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La EPS o Entidades Prestadoras de Salud, son empresas que promueven los servicios médicos a los trabajadores. Al estar afiliado a una EPS podrá contar con múltiples beneficios en diferentes clínicas u hospitales.

EPS es un seguro médico adicional a ESSALUD. Si el trabajador y la empresa lo acuerdan, el 9% de lo que destina un trabajador en planilla de una empresa para ESSALUD, un 2.25% será destinado para el seguro médico privado EPS. Para más información puedes leer el siguiente artículo sobre: ¿EPS o ESSALUD? Conoce a cuál acudir según tu situación.

Puedes revisar nuestras clínicas afiliadas y conocer todas nuestras formas de pago.

Queremos estar muy cerca de usted y de su familia. Por ello hemos desarrollado una serie de beneficios que nos permite atenderlo en todo momento, anticipar sus necesidades y cuidar su salud.
  • Atención Ambulatoria 
  • Consulta médica domiciliaria
  • Atención hospitalaria
  • Programa de maternidad
  • Examen médico preventivo anual
  • Atención oncológica
Programa ambulatorio de enfermedades crónicas "Vivir en salud"
Descripción:

Las enfermedades crónicas se refieren a todo trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación permanente o recurrente durante un largo tiempo en el modo de vida del paciente. Dado que son enfermedades que una vez diagnosticadas durante muchos años, requieren de control y supervisión médica periódica y tratamiento durante toda la vida.

Por ello hemos diseñado el programa de enfermedades crónicas que otorga:

  • Cobertura de forma gratuita al 100% para consultas, medicamentos y exámenes auxiliares siguiendo los protocolos nacionales o internacionales de las enfermedades diagnosticadas.
  • Las enfermedades crónicas a que atiende este programa son: Asma, Diabetes tipo II, hipertensión arterial, Dislipidemia, Combinaciones Diabetes II + HTA DiabetesII+Dislipidemia, etc.
  • Las enfermedades por las cuales se otorga cobertura bajo este programa se encuentran detalladas en su plan de salud.
  • Este programa se ofrece en la comodidad de su hogar, centro de trabajo o lugar elegido por el afiliado.
Procedimiento de inscripción:
Paso 1: Solicitar a su empleador o enviando un correo a programacronicos@mapfre.com.pe la solicitud de ingreso al programa.
Paso 2: Llenar la solicitud y enviarla a las oficinas de MAPFRE o al correo: programacronicos@mapfre.com.pe

Importante

  • Este programa es de libre afiliación; el paciente puede ingresar por decisión propia y también puede solicitar su retiro en cualquier momento.
  • Como condición se exige que una vez inscrito en el programa de enfermedades crónicas las atenciones ambulatorias por los diagnósticos antes indicados solo sean tratados en la red de programa crónico de MAPFRE EPS y no en la red de proveedores de servicios de salud afiliados al plan de salud.
  • Las atenciones por emergencias, complicaciones y hospitalizaciones derivadas del diagnóstico de ingreso al programa, no serán cubiertas por el programa de crónicos, serán atendidas en la red de clínicas y según las condiciones detalladas en el plan de salud contratado.
Atención odontológica

Paso 1

Descripción:

Bajo este beneficio los afiliados tendrán opción a atenciones de recuperación y de prevención necesarias para el cuidado de la salud bucal:

Consultas odontológicas recuperativas:

  • Extracciones
  • Curaciones
  • Endodoncias simples donde no intervengan cirugías
  • Profilaxis u otros de capa simple.

Consultas Preventivas cubiertas al 100%:

  • Odontograma
  • Profilaxis
  • Fluorización
 

Procedimiento de inscripción:

Coordinar una cita con el proveedor de servicios odontológicos afiliado al plan de salud. Al momento de la atención con el proveedor de servicio odontológico, presentar:

  • Documento de identidad (DNI o carné de extranjería)
  • Cancelar en caja el copago (fijo y variable) indicado en el plan de salud contratado
 
Importante:
  • Antes de concertar una consulta, verificar si el Centro Odontológico elegido forma parte del plan de salud contratado, así como sus copagos fijos y variables que deberá efectuar.
  • El deducible y coaseguro es por cada pieza tratada y terminada, según su plan de salud.
Atención Oftalmológica
Descripción:

Bajo este beneficio los asegurados tendrán opción a atenciones ambulatorias, por emergencias y operaciones ambulatorias en la red de clínicas o centros oftalmológicos detallada en el plan de salud contratado. También otorga cobertura preventiva para un examen de:

  • Agudeza visual
  • Medición de vista
  • Presión ocular
  • Fondo de ojo

Una vez por año en los centros oftalmológicos afiliados al plan de salud contratado. El procedimiento de atención es idéntico al proceso de atención ambulatorio, sea éste al crédito o al reembolso (de acuerdo al plan de salud).

 

Importante:

Antes de concertar una consulta, verificar si la clínica elegida o el centro oftalmológico elegido forma parte del plan de salud contratado, así como sus copagos fijos y variables que deberá efectuar.

Control del niño sano e inmunizaciones
Descripción:

Se refiere a la evaluación mensual con el pediatra durante el primer año de vida del recién nacido. Esta evaluación mensual con el pediatra solo cubre la consulta de control, no considera: farmacia, exámenes especiales o auxiliares. En caso se indiquen medicinas o exámenes adicionales se aplicará el coaseguro como si tratase de una atención ambulatoria.

 

Guías:

Guía de atención pediátrica – para afiliados regulares

Guía de Inmunizaciones Esquema de Vacunación Minsa

Atención ante emergencia accidental y médica
Descripción:

Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que manifiesta una alteración de la salud y que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que puedan dejar secuelas invalidantes en la persona. Las atenciones deberán realizarse dentro de las 24 horas de producido el evento.

Procedimiento de atención:

  • Dirigirse a una de las clínicas afiliadas al plan de salud
  • Presentar documento de identidad
  • La clínica procederá a brindar la atención requerida
Emergencia a domicilio:
Ante cualquier emergencia que ocurra le recordamos que puede:
  • El empleador podrá coordinar con MAPFRE si es necesario contar con una solicitud de beneficios para atención ambulatoria; este documento deberá estar sellado y firmado por una persona autorizada de la empresa.
  • Será atendido por un médico operador quien solicitará los datos del paciente (nombres, edad, póliza, etc.), un detalle rápido de la situación (síntomas, tipo de emergencia, antecedentes, etc.). Asimismo, realizará una evaluación de la situación y coordinará la mejor forma de solucionarla.
  • En caso de ser necesario el envío de una ambulancia el médico coordinará el traslado de la misma. Si el paciente requiere ser trasladado a una clínica, la ambulancia procederá a realizarlo (la cobertura es al 100%).
Límites geográficos para la Ambulancia:
  • Por el Norte hasta: Av. Túpac Amaru Km. 13 – Cdra. 30 Comas, Túpac Amaru con Tomás Valle San Martín de Porres, todo Independencia.
  • Por el Oeste: La Punta- Callao, Aeropuerto.
  • Por el Centro hasta: Av. Argentina Cdra. 64 cruce Av. Universitaria, Metro de los Olivos con Alcázar, Piedra Liza y Morro de Arica- Rímac.
  • Por el Sur hasta: Puente de Villa Chorrillos, La Encantada, Cedros de Villa, Av. Huaylas, Av. Los Héroes Cdra. 14, alrededores Parque Recreacional Huayna Cápac.
  • Por el Este: San Juan de Lurigancho (hasta Clínica Limatambo), Ovalo Santa Anita.
Importante:
  • En caso de atenderse en una clínica u hospital no afiliado, se deberán de cancelar al momento de la atención todos los gastos realizados y presentarlos posteriormente para el reembolso respectivo, siempre que el plan contratado cuente con este beneficio.
  • La persona que define la emergencia médica y/o accidental es el médico tratante de la clínica u hospital.
  • Para aquellos casos de emergencias accidentales o médicas que requieran de hospitalización y/o procedimientos fuera de emergencia, se aplicarán las condiciones vigentes del beneficio Hospitalario o Ambulatorio de su plan de salud (incluyendo copagos fijos y variables). Los gastos realizados en el servicio de emergencia serán cubiertos al 100%.
  • Atención al 100% para continuidades de emergencias accidentales de forma ambulatoria, hasta el alta del afiliado (incluye controles y supervisión de resultados de exámenes diagnósticos ambulatorias).
  • La continuación de Emergencia Accidental ambulatoria será cubierta al 100% hasta un período de 90 días (incluye terapias físicas). Las condiciones después de los 90 días tienen copagos ambulatorios de acuerdo al plan de salud.
  • Los gastos en emergencia previos a la hospitalización, realizados en el tópico son cubiertos al 100%. Cuando la atención de emergencia requiera de hospitalización y/o ingreso a sala de operaciones se aplicarán las condiciones vigentes del beneficio hospitalario o ambulatorio (incluyendo copagos) que se indica en el plan de salud.
  • Por mandato normativo, se ha previsto que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) sea el primero en cubrir indemnizaciones y prestaciones de los accidentes de tránsito bajo su cobertura, excluyendo a las del sistema de seguridad social, dentro de las cuales se encuentra MAPFRE. El Afiliado debe iniciar su tratamiento con el SOAT y en caso este excediera sus límites de cobertura, podrá hacer uso de su plan EPS de acuerdo a las condiciones y limitaciones que se establecen en el plan de salud contratado.
Evacuación terrestre o área de emergencia:

Esta cobertura se otorga a nivel nacional en vuelo comercial a través de una línea aérea con itinerario regular, de acuerdo a lo estipulado en el plan de beneficios contratado. Se activa cuando exista una emergencia accidental y/o médica y no se cuente dentro de la zona de influencia con los servicios médicos adecuados para el tratamiento respectivo, asimismo la evacuación se brindará al lugar más cercano donde exista la debida capacidad médica para la atención.

Cabe destacar que no se cubren traslados que no sean motivados por una atención de emergencia accidental y/o médica.

Dentro de la cobertura de evacuación se cubre los servicios médicos y de apoyo requeridos para el traslado.

Medicina física y rehabilitación
Descripción:

Este beneficio otorga cobertura para aquellos casos en los que como consecuencia de un accidente o enfermedad (cubiertos por el plan contratado con MAPFRE) el médico tratante indique rehabilitación y/o terapia física.

Importante:

  • Las atenciones serán brindadas a través de la red de proveedores de servicios de salud detallada en el plan para esta cobertura.
  • Toda continuidad por rehabilitación se cubre con deducible y coaseguro ambulatorio según su plan de salud.
  • La cobertura se dará al 100% si esta proviene de una emergencia accidental hasta un período de 90 días.
Enfermedades congénitas
Descripción:

Las enfermedades congénitas son todas aquellas que se producen en la etapa de gestación. A todos los nacidos dentro de la vigencia de la póliza y cuyo nacimiento haya sido cubierto por MAPFRE, se les otorgará cobertura por enfermedades congénitas siempre que el plan de salud contratado otorgue este beneficio.

Importante:

  • Las enfermedades congénitas serán cubiertas según las condiciones detalladas en el plan de salud contratado.
  • El procedimiento de atención es el mismo que corresponde a una atención ambulatoria, de emergencia u hospitalización según sea el caso.
  • La inscripción del recién nacido, debe realizarse en un plazo hasta 30 días desde su fecha de nacimiento, para poder gozar de este beneficio.
Programa de salud mental
Descripción:

El plan de salud otorga cobertura para un programa ambulatorio que incluye trastornos psiquiátricos o psicológicos.

Este beneficio está orientado para:

  • Niños
  • Adolescentes
  • Adultos
  • Tercera edad

Cabe destacar que este programa de salud mental no incluye medicamentos, hospitalizaciones ni tratamientos por emergencias.

Importante:

Este beneficio sólo se brinda al titular y a sus derechohabientes legales.

Consejería psicológica
Descripción:

El plan de salud otorga cobertura de ayuda psicológica ambulatoria para el paciente y familia en los casos de enfermedades oncológicas, pérdida de miembros, por nacimientos con enfermedades congénitas, parálisis permanente, pacientes terminales y quemaduras de segundo grado.

Importante:

  • El número de sesiones de consejería individual es de 3 y en el caso de consejería familiar es de 2.
  • Este beneficio será cubierto al 100% una vez al año.
Prótesis quirurgicas
Descripción:

A través de este beneficio se otorga cobertura a todos aquellos casos en los que como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza, requieran la colocación de prótesis internas.

Importante:

  • No se encuentran cubiertas ningún tipo de prótesis dentales y prótesis ortopédicas externas, implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos.
  • Se aplican las condiciones y coberturas detalladas en el plan de salud contratado.
  • Para la atención, se deberá solicitar carta de garantía. El trámite se asemeja al procedimiento de atención hospitalaria: se debe solicitar un presupuesto con la indicación del médico tratante; la clínica se encargará de realizar el trámite ante MAPFRE EPS.
  • Para tener derecho a la cobertura, esta deberá estar indicada en su plan de salud.
Segunda opinión el extranjero y nacional
Descripción:

Algunas intervenciones quirúrgicas, en razón a su complejidad, podrían requerir algún manejo terapéutico especial. Estos casos pueden ser evaluados por especialistas de reconocida experiencia a nivel nacional o también por un especialista internacional, consiste en el envío de historia clínica y exámenes auxiliares del paciente. La selección y aprobación de tales especialistas es responsabilidad de MAPFRE EPS. Esta entregará el informe con las conclusiones respectivas al paciente.

 

Importante:

  • Este beneficio no cubre el viaje o traslado del paciente o de sus familiares al lugar donde se realizará la segunda opinión.
  • Para tener derecho a esta cobertura deberá estar indicada en su plan de salud.
Cobertura de período de lactancia
Descripción:

En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares (titular, cónyuge e hijos menor a 18 años) que cuenten con un mínimo de 5 meses de aportación, consecutivos o no consecutivos durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, tienen el derecho a las prestaciones médicas contempladas en el PEAS hasta un máximo de 06 meses a través de MAPFRE EPS y prestaciones médicas complementarias hasta un máximo de 12 meses a través de EsSalud (de acuerdo a la tabla de cobertura indicada).

 

Tabla de cobertura según aportaciones:

 

Periodos aportados en los 3 años previos al ceseTotal del período de lactanciaCobertura de PEAS (MAPFRE EPS) y Cobertura complementaria (EsSalud)Cobertura de cobertura complementaria y maternidad (EsSalud)
De 5 a 9 meses2 mesesPrimer mesSegundo mes
De 10 a 14 meses4 meses2 primeros2 siguientes
De 15 a 19 meses6 meses3 primeros3 siguientes
De 20 a 24 meses8 meses4 primeros4 siguientes
De 25 a 29 meses10 meses5 primeros5 siguientes
De 30 a más meses12 meses6 primeros6 siguientes

 

 

 

¿Cómo activo mi cobertura de latencia?

 

  • Acércate a EsSalud y tramita la activación de tu cobertura en periodo de Latencia.
  • EsSalud enviará la comunicación electrónica a MAPFRE EPS con la conformidad de tu trámite.
  • MAPFRE EPS activará de modo automático la cobertura PEAS correspondiente a tu periodo de Latencia.
  • Solicita tu constancia al correo electrónico: tramitelatencia@mapfre.com.pe

 

 

Notas:

  • Esta cobertura no incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos con registro SUSALUD.
  • La atención se brindará a través de los Centros Médicos MAPFRE (C.M MAPFRE Surco, C.M MAPFRE Independencia, C.M MAPFRE San Miguel, C.M MAPFRE Magdalena), Clínica Stella Maris y Clínicas afiliadas en provincias.
  • Los padres e hijos mayores de 18 años, con excepción de los hijos discapacitados reconocidos como tales por EsSalud, no tienen derecho a este beneficio.
  • El trámite es personal.
  • Esta cobertura se extingue cuando el titular se haya reubicado laboralmente, aportando a la Seguridad Social o cuando se llegue al periodo de tiempo máximo de cobertura, lo que ocurra primero.
  • Queda entendido que cualquier información fraudulenta estará sujeta a las medidas que MAPFRE EPS estime convenientes.
  • Es importante que, de necesitarlo, cumplas con el tramite establecido ya que este beneficio solo se activara cuando lo solicites a tu cese y como fecha de término la establecida en la constancia de acuerdo al número de aportaciones a EsSalud.
  • La cobertura de latencia se extingue cuando te reubiques laboralmente.
Referencia a Essalud
Descripción:

Al estar inscrito en EsSalud, el asegurado podrá recibir atención por diagnósticos de Capa Compleja y deberá tramitar su carta de referencia a través de MAPFRE.

 

Tabla de cobertura según aportaciones:

 

El afiliado deberá acercarse a las oficinas de atención al cliente de MAPFRE con los siguientes documentos:

  1. Formato de Referencia a EsSalud (Informe médico firmado y sellado por el médico tratante).
  2. Solicitud Voluntaria de Referencia firmada por el titular (Consentimiento informado).

Con esta información, MAPFRE emitirá la carta de Referencia a EsSalud y se le otorgará al interesado

 

Importante:

Este beneficio sólo se brinda al titular y a sus derechohabientes legales.
Es toda atención que se realiza en cualquiera de los proveedores de servicios de salud afiliados al plan contratado y que no requiera hospitalización.
  • Procedimiento de atención:

Al momento de la atención se debe de presentar al proveedor del servicio de salud (Clínica) los siguientes documentos:

Documento de identidad (DNI o carné de extranjería)
Solicitud de beneficios (de ser necesario)

 

  • El empleador podrá coordinar con MAPFRE EPS, si es necesario contar con una solicitud de beneficios para atención ambulatoria; este documento deberá estar sellado y firmado por una persona autorizada de la empresa.
  • Acudir a consulta con el médico tratante.
  • Acercarse a farmacia o al área de exámenes especiales para recibir la atención indicada.
  • Coordinar una cita con el médico y/o proveedor de servicio de salud afiliado al plan de salud. Cancelar en caja el copago fijo (deducible).
  • El médico entregará las recetas médicas para recabar las medicinas en la farmacia de la clínica y las órdenes para realizar los exámenes auxiliares indicados.
  • Cancelar en caja el copago variable (coaseguro) por medicinas y exámenes auxiliares según lo establecido en el plan de salud.
  • Importante:

Antes de concertar una consulta, verificar si la clínica elegida forma parte del plan de salud contratado, así como los copagos fijos y variables que deberá efectuar.

Este servicio ofrece atención médica a domicilio de las especialidades Medicina General, Pediatría, Cardiología, Dermatología y Gastroenterología (según disponibilidad).

En Provincias podrá recibir la atención de Medicina General.

Deducible único (según plan de salud) y cobertura de medicamentos y servicios de apoyo al diagnóstico al 100%.

  • Procedimiento de atención:

La solicitud de atención se debe realizar a través del Servicio Integral de Asistencia y Consultas SI24 de MAPFRE a los siguientes números telefónicos: 213-3333 (Lima) y al 0801-1-1133 (Provincias), indicando los nombres del titular y del paciente y el lugar donde se brindará el servicio.

  • El médico prestará el servicio en un período de tiempo que será coordinado con el solicitante.
  • El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a domingo, de acuerdo a programación.
  • Se cancelarán los copagos indicados en el plan de salud contratado que incluyen la atención del médico, entrega de medicinas y toma de muestras para análisis.

 

Importante:
  1. Este servicio no es para casos de urgencias o emergencias accidentales y/o médicas, solo para citas médicas programadas.
  2. Circunscrito a ciertas zonas y distritos especificados en su plan de salud.
De acuerdo a indicación médica, es el internamiento en cualquiera de los proveedores de servicios de salud (clínica) afiliados al plan de salud contratado. Para que se considere atención hospitalaria, el paciente debe permanecer internado por lo menos 1 día. Existen dos tipos de atención:

A- Hospitalización programada

Procedimiento de atención:

La solicitud de atención se debe realizar, dentro de horario de oficina, a través del Servicio Integral de Asistencia y Consultas SI24 de MAPFRE a los siguientes números telefónicos: 213-3333 (Lima) y al 0801-1-1133 (Provincias), indicando los nombres del titular y del paciente y el lugar donde se brindará el servicio. Al momento de la atención se deberá de presentar al médico tratante:

 

  1.  Documento de identidad (DNI o carné de extranjería)
  • Solicitar el presupuesto respectivo y con estos documentos, la clínica solicitará la carta de garantía a MAPFRE EPS.
  • Informar al Departamento de Recursos Humanos de su empresa y a su asesor que se ha iniciado el trámite para la obtención de una carta de garantía.
  • El día del internamiento se deberá presentar: Carta de garantía, documento de identidad, orden de internamiento que fuera emitida por el médico tratante.
  • Al alta, se deberán de firmar las boletas de pagos, cancelar los importes que el asegurado debe asumir (copagos y gastos no cubiertos de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Salud).
B- Hospitalización no programada (emergencia)
En los casos de internamientos por emergencia accidental o médica en un proveedor de servicio de salud (clínicas) afiliado al plan, la clínica prestará la atención requerida, solicitando de manera posterior a MAPFRE EPS la emisión de la carta de garantía correspondientede la carta de garantía. Al tratarse de una emergencia, la misma será prestada por la clínica a la sola presentación del carné de seguro y de un documento de identidad.
Importante:
  1. Para la aprobación y extensión de cualquier carta de garantía, MAPFRE EPS realizará una evaluación sobre el presupuesto presentado por el proveedor del servicio de salud (clínica), diagnóstico, exclusiones y condiciones estipuladas en el plan de salud.
  2. Para aquellos casos de emergencias accidentales o médicas que requieran de hospitalización y/o procedimientos fuera de emergencia, se aplicarán las condiciones vigentes del beneficio Hospitalario o Ambulatorio de su plan de salud (incluyendo copagos fijos y variables). Los gastos realizados en el servicio de emergencia serán cubiertos por MAPFRE EPS al 100%.
  3. Las atenciones Post- Operatorias y/o Post- Hospitalarias se atenderán aplicando el coaseguro hospitalario (de la carta de garantía emitida) hasta un máximo de 30 días.
  4. Las atenciones posteriores a los 30 días se atenderán bajo la cobertura ambulatoria.
El programa de maternidad de MAPFRE EPS está diseñado para el cuidado de la salud de la madre gestante y del recién nacido, mediante la atención médica, la educación pre y post natal y los programas especialmente diseñados como: Psicoprofilaxis del parto, maternidad ambulatoria y maternidad hospitalaria. El plan de salud otorga las siguientes coberturas y beneficios en la red de maternidad según lo detallado en el plan contratado.

A- Programa de psicoprofilaxis / cobertura de preparación para el parto

El objetivo de esta cobertura es orientar a la pareja sobre el proceso de maternidad y prepararlos para que puedan afrontar de la mejor manera posible el momento del alumbramiento y los primeros días del recién nacido.

Procedimiento de atención:

Para cada sesión se debe presentar:

  1.   Documento de identidad
La cobertura se brindará en los centros especificados en su plan de salud.
B- Maternidad ambulatoria
Se cubre:
  • Una consulta pre-natal mensual durante los primeros siete meses de gestación (7 consultas).
  • Una consulta pre-natal quincenal durante el octavo mes de gestación (2 consultas).obtención de una carta de garantía.
  • Una consulta pre-natal semanal durante el noveno mes de gestación (4 consultas).
  • Tres ecografías obstétricas convencionales (no se cubren ecografías 3D ni 4D).
  • Dos consultas post-natal durante los 42 días posteriores al parto.
  • Un curso de psicoprofilaxis si el plan de salud otorga este beneficio.
  • En las consultas pre-natales se cubren los siguientes análisis y suplementos nutricionales indicados por su médico tratante.
  • La consulta pre-natal cobertura el diagnóstico y tratamiento de los siguientes diagnósticos: infección urinaria, vulvovaginitis, estreñimiento y vómitos.

Ver Programa de Maternidad PDF(600KB)

  • Importante:

En caso el paciente y como consecuencia de su consulta pre-natal o post-natal, requiera medicinas y pruebas orientadas a dar tratamiento a la dolencia detectada, deberá cancelar el copago correspondiente indicado en su plan de salud.

 

C- Maternidad hospitalaria

Los procedimientos y documentos requeridos para un internamiento por maternidad son los mismos que en el caso de una hospitalización programada.

Los beneficios hospitalarios son:

  1.  Aborto / amenaza de aborto hospitalario
  2. Complicaciones del embarazo
  3. Parto y puerperio hospitalario
  4. Parto natural
  5. Parto cesárea
  6. Parto múltiple (natural o cesárea)
Importante:
  • La cobertura de maternidad aplica para los titulares, cónyuges (incluye convivientes), hijas menores de edad e hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo, que se encuentren inscritas en el plan de salud.
  • Para las hijas del titular menores a 18 años y las hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo, la cobertura de maternidad se aplicará según lo estipulado en la ley (capa simple) y según condiciones del plan de salud contratado.
  • Los diagnósticos de maternidad para capa simple incluyen: consultas pre-natales, post-natales, control del niño sano, parto normal y parto múltiple sin considerar complicaciones (aplicable a los derechohabientes legales del titular).
  • Los diagnósticos de maternidad de capa compleja incluyen: cesárea, aborto no provocado y/o amenaza de aborto y complicaciones orgánicas del embarazo.
  • El periodo de carencia para maternidad de capa compleja es de 10 meses; no se aplican períodos de carencia para los diagnósticos de capa simple; en el caso de aborto no provocado y/o amenaza de aborto tampoco se considerará la carencia de 10 meses siempre que la asegurada inicie su gestación dentro de la vigencia de la póliza.
  • Para gozar de la cobertura integral de maternidad incluyendo capa compleja, la gestación debe iniciar la concepción dentro de la vigencia de la póliza.
  • Si al momento de la concepción el trabajador, su cónyuge o conviviente no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (Essalud o EPS) no tiene cobertura.
  • Si al momento de la concepción el trabajador, su cónyuge o conviviente estuvo afiliado al sistema de seguridad social (Essalud o EPS) solo tendrá cobertura para diagnósticos de capa simple (pre y post natal, parto natural, parto múltiple o espontáneo).
  • La inscripción del recién nacido, debe realizarse en un plazo de hasta 30 días desde su fecha de nacimiento.
Anualmente el titular y sus derechohabientes legales (cónyuge e hijos menores a 18 años) tienen derecho a realizarse un examen médico preventivo anual de manera gratuita. Este beneficio consta de una serie de exámenes que son determinados por la edad y género de los pacientes (detalle en el cuadro siguiente). Estos exámenes solo se podrán realizar en las clínicas incluidas en la red de preventiva señaladas en su plan de salud.

Cabe destacar que estos exámenes están dirigidos a personas sanas y tienen como objetivo detectar de manera temprana dolencias y/o enfermedades con el fin de que sean tratadas a tiempo y de esta forma evitar complicaciones mayores.

De generarse alguna atención adicional como resultado del chequeo médico (interconsulta con especialidad, farmacia, o exámenes auxiliares), esta deberá ser atendida a través de la consulta ambulatoria en las clínicas de la red contratada y de acuerdo a su plan de salud.

Evaluación Médica Preventiva Anual PDF (880KB)

  • Importante:

Las atenciones son previa citas en la red preventiva de Lima y provincias especificado en el plan de salud.

Bajo este beneficio los asegurados tendrán cobertura para tratamientos de cáncer según las condiciones indicadas en el plan de salud contratado. El beneficio oncológico se activa con el diagnóstico definitivo de cáncer, demostrado a través del estudio anatomopatológico. Toda atención previa a la confirmación del cáncer, será tratado según las condiciones ambulatorias y/u hospitalarias detalladas en el plan de salud contratado.
  • Procedimiento de inscripción:

Son los mismos que corresponden a una atención ambulatoria, de emergencia u hospitalización según sea el caso.

Exclusiones:

  • Diagnóstico positivo de cáncer o evidencia de tratamientos previos a la inscripción al seguro.
  • Cáncer detectado antes de los primeros 90 días de inclusión del asegurado en el plan de salud.
  • Productos de origen biológico tales como factores estimulantes de colonias, interferones, interleucinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina kinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma, injertos óseos u otros similares.
  • Derivados de proteínas, hormonas y vitaminas, inmunoterapia, lisados bacterianos, inmunoestimulantes.
  • Costo de órganos y tejidos transplantados, ni tampoco los gastos relacionados al transplante de los mismos.
  • Tratamientos experimentales, u otros medicamentos oncológicos no aprobados por la FDA (Food and Drug Administration), además de las complicaciones derivadas por la utilización de los mismos.
  • Los demás gastos excluidos en el plan de salud.

Servicios integral de asistencia y consulta SI24

Ponemos a su disposición nuestro Servicio Integral de consultas y asistencia SI24:

Si necesitas realizar una consulta, comunícate con nosotros al 213-3333 (Lima) y 0801-1-1133 (Provincia);de lunes a viernes de 8:30 am. a 06:00 pm., o los sábados y feriados de 08:30 am. a 1:00 pm.

De presentarse una emergencia y/o a asistencia; llámanos al 213-3333 (Lima) y 0801-1-1133 (Provincia) las 24 horas del día.

Internet

Correo electrónico: atencionalclientesalud@mapfre.com.pe

Coordinaciones clínicas

En las principales clínicas encontrará representantes de MAPFRE EPS que atenderán sus consultas, lo orientarán y apoyarán en todo momento:

  • Sobre procesos y coberturas
  • Coordinarán la emisión de cartas de garantías y autorizaciones
  • Recibirán y atenderán sus consultas y reclamos.

Oficinas de atención personal

Contamos con plataformas de atención calificadas y preparadas para orientar y resolver dudas e inquietudes con respecto a los planes de salud, coberturas, alcances del seguro, etc.

Bellavista

Av. Oscar R. Benavides Nº 5169

(Of. Colonial)

451 7005

Callao

Av. Saenz Peña Nº 1307

429 2202

Cercado de Lima

Av. Emancipación Nº 189

417 0770
Comas
Av. Túpac Amaru Nº 625-627 Km 10
Urb. Huaquillay

525 0092

Huacho
Av. Túpac Amaru Nº 433-439

232 3424

Los Olivos
Av. Las Palmeras Nº 3921
Urb. Las Palmeras

522 3162

Miraflores
  • Jr. Libertad Nº 117

    319 2626
  • Av. 28 de Julio Nº 873

    213 7373
  • Av. Armendáriz Nº 339

    215 0515
San Borja
Av. Angamos Este Nº2569
Urb. Torres de Limatambo

475 3660

San Isidro

Calle Miguel Dasso Nº178

319 1919
San Miguel
Av. Rafael Escardó Salazar esquina con
Av. Los Patriotas Nº 395

219 2700

Santiago de Surco

Av. Velazco Astete Nº 1583

279 1119
Ancash

Calle Olaya Nº 462 Santa Chimbote

(043) 321 288
Arequipa

Av. Víctor Andrés Belaúnde C-27

Urb. Valencia

(054) 382 222

Cajamarca
Prolongación Av. Mario Urteaga Nº 102- 104
Dpto A Sector Barrio San Sebastián

(076) 361 392

Cusco
Av. De la Cultura Nº 9
Urb. Manuel Prado Cusco

(084) 251 846

Ica

Av. Luis Massaro Nº 348 -350 Chincha

(056) 262 308
Junín
Jr. Cusco esquina con Jr. Moquegua
Nº 598 Huancayo

(064) 235 244

La Libertad
Av. Jerónimo de la Torre Nº 253
Urb. Las Quintanas Trujillo

(044) 223 997

Lambayeque
Av. Salaverry Nº660- 664
Urb. Patazca Chiclayo

(065) 231 004

Loreto
Jr. Putumayo Nº 412 con Huallaga
Nº 188 Maynas

(065) 231 004

Piura

Av. Arequipa Nº 504 Piura

(073) 323 911
Tacna

Calle Blondell Nº 76 – 78 Tacna

(052) 743 683
Condiciones, exclusiones y limitaciones para los Afiliados Regulares.

Diagnósticos de Capa Simple están excluídos por ley

A- Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente, es decir:

Los casos de naturaleza cosmética, estética o suntuaria

Cirugías electivas (no recuperativa ni rehabilitadora)

Cirugía plástica

Odontología estética

Tratamiento de periodoncia u ortodoncia

Curas de reposo o de sueño

Tratamiento de infertilidad

Tratamiento de varices con fines estéticos

Lentes de contacto

B- Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones auto infligidas.

C- Otras exclusiones que establezca EsSalud.

Es preciso señalar que se racionalizará el suministro de prótesis, ortesis u otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.) así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.

Diagnósticos de Capa Compleja están excluídos por ley

Ninguna exclusión considerada en la capa compleja compromete la cobertura de los diagnósticos contemplados en la capa simple.

Los planes de salud contratados bajo el presente contrato no cubre los gastos derivados o relacionados de acuerdo a lo siguiente:

  • Enfermedades, lesiones, imperfecciones, deformaciones, y/o malformaciones congénitas o genéticas y la corrección de las mismas, evidenciados a cualquier edad o enfermedades pre-existentes, declaradas o no al inicio de la vigencia del presente plan de salud (contrato), o diagnosticadas dentro del período de carencia. Para aquellos afiliados que provengan de otra EPS, se aplicará lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº008-2012-SA, Reglamento de la Ley Nº29561, Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias, no aplicando los períodos de carencia ni de espera.
  • Tratamiento y operaciones derivadas de Halluxvalgus, pie plano, varo o valgo.
  • Lesiones o enfermedades causadas por la participación como elemento activo de guerrilla, rebelión, sedición, motín, conmoción contra el orden público, terrorismo, huelga o tumulto popular, actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa.
  • Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión médica.
  • Lesiones sufridas como consecuencia de la participación en deportes y/o actividades considerados peligrosos por la EPS tales como: inmersión submarina (pesca, buceo, canotaje, surfing, kayac, etc), snowboarding, rugby, montañismo, ala delta, bungee, paracaidismo, puenting, downhill, parapente, cacería, carreras de caballo, automóviles, motocicletas y lanchas; participación como piloto o acompañante en otras carreras de velocidad, entrenamiento o resistencia. Viajes en vuelos no comerciales.
  • Lesiones autoinfligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente no sano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa sustentado con denuncia policial.
  • Enfermedades y tratamientos que resulten por el uso o adicción a drogas y/o estupefacientes de cualquier tipo, o uso excesivo de alcohol en forma aguda o crónica, lesiones que se produzcan por embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la historia clínica y/o dosaje respectivo (caso de alcohol nivel sérico mayor a 0.5 g/dl). Tampoco las consecuencias del uso de automedicación.
  • Tratamientos médicos o quirúrgicos de cualquier grado de obesidad, programas de reducción de peso, anorexia nerviosa y derivados.
  • Alimentación y cama de acompañantes, radios, celulares, teléfonos, batas, etc., durante la hospitalización. Asimismo, todo tipo gasto por concepto de transporte o alojamiento.
  • Toda consecuencia de incumplimiento de indicaciones medicas por decisión del propio paciente, automedicación, tratamientos sin indicación y/o receta médica.
  • Vitaminas y derivados (excepto Vitamina K como tratamiento único hemostático y anemias carenciales), suplementos alimenticios o componentes de nutrición, nutrición parenteral, reconstituyentes, antiasténicos, energizantes, estimulantes de apetito, anabólicos, antioxidantes, etc., vasoactivadores cerebrales. Medicamentos o productos de origen biológicos, naturales o sintéticos. Medicamentos hemostáticos, neurotónicos y nootrópicos. Placebos.
  • Procedimientos, uso de equipos o de insumos médicos que no cuenten con el debido sustento científico médico (medicina basada en evidencias). Asimismo procedimientos, insumos o equipos médicos que se encuentren en período de prueba, fase experimental o investigación.
  • Tratamientos médicos psiquiátricos y/o psicológicos y/o farmacológicos psiquiátricos, excepto lo indicado en el plan de salud.
  • Procedimientos y cirugías con fines estéticos, cosméticos (incluye escleroterapia de varices, hiperhidrosis, melasma, alopecia). Cirugía por ginecomastia, mamoplastía reductora, diástasis de músculos rectos del abdomen, tatuajes, piercing, y otros métodos liporeductores, cuidado de pies y/o podología, excepto los indicados en su plan de salud.
  • Diágnosticos, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en fertilidad primaria como secundaria, anticoncepción, disfunción eréctil o cambio de sexo). En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia clínica de la madre o verificada a través de la documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad de capa compleja de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Asimismo tratamientos anticonceptivos en general y sus complicaciones como colocación del DIU y dispositivo.
  • Todo gasto de salud realizado en el extranjero por concepto de enfermedad o accidente: honorarios médicos, procedimientos auxiliares, hospitalizaciones, medicinas, implementos.
  • Todo gasto por concepto de chequeo médico y/o despistaje de enfermedades de una persona sana, excepto los que se realicen de acuerdo a programa preventivo especificado en el plan de salud.
  • Equipos médicos durables tales como: termómetro, glucómetro (incluye tiras), respiradores, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y otras prótesis ortopédicas externas.
  • Infección por virus de inmunodeficiencia humana VIH, síndrome relativo al SIDA, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA, consecuencias y complicaciones.
  • Productos dermatocosméticos, bloqueadores solares y de higiene personal.
  • Tratamientos de acupuntura, productos naturales, quiropraxia, cuidado podiatricos, homeopatía u otro método o medicamento no tradicional.
  • Sangre, sus derivados y similares (plasma, albumina, paquetes globulares, plaquetas, factores de coagulación, eritropoyetina y similares). No se cubre pruebas de compatibilidad a donantes y transplante de órganos y tejidos.
  • Tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia, o cualquier procedimiento con fines estéticos o cosméticos. No se cubren Cirugías odontológicas, cirugía bucal ni alteraciones de la articulación temporomandibular. No se cubren implantes, ni férulas. Piezas extraídas ni sus consecuencias.
  • Tratamientos de educación especial, trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida, dificultades para el aprendizaje (excepto a consecuencia de un accidente y por un tiempo máximo de tres meses). Tratamiento por transtornos del desarrollo y crecimiento.
  • Lentes de contacto, anteojos, lentes intraoculares o intervenciones quirúrgicas para corrección de defectos de refracción visual (salvo los diagnósticos indicados de capa simple). No se cubren monturas ni cristales, lágrimas naturales (excepto síndrome de ojo seco). Tratamiento degenerativo macular atribuido a la edad.
  • Cuidado de enfermería o técnicas de enfermería particulares.
  • Epidemias de capa compleja declarada por el Ministerio de Salud.
  • Maternidad en capa compleja antes de los diez primeros meses. Ecografía 3D y 4D.
  • Maternidad en capa compleja para hijas menores de 18 años.
  • Productos de origen biológico tales como factores estimulantes de colonias, interferones, interleucinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina kinasa, antiangiogénicos, inhibidores proteosoma, injertos óseos u otros similares, derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.
  • Inmunoterapia, lisados bacterianos en adultos, inmunoestimulantes, desensilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores, inmunoglobulinas, oligonucleótidos).
  • Tratamientos con hormonas de todo tipo tales como hormona de crecimiento, eritropoyetina, análogos de la somatostaina, inhibidores de hormonas (excepto las indicadas para el tratamiento de menopausia, hipotiroidismo y osteoporosis).
  • El Nimodipidino se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea.
  • Todo procedimiento o examen diagnóstico para apnea del sueño como polisomnografia, electroencefalograma, electromiograma y otros. Todo tratamiento para apnea del sueño.
  • Todo procedimiento y tratamiento no excluido anteriormente y cuyo uso no haya sido aprobado por la FDA (Food and DrugAdministration) para el diagnóstico específico.
  • La cobertura oncológica solo se extiende a cubrir gastos única y exclusivamente relacionados con el tratamiento del cáncer. Los gastos por enfermedad y/o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad oncólogica serán cubiertas bajo el tipo de necesidad ya sea ambulatoria u hospitalaria.
  • Las consecuencias de accidentes de capa compleja que no han sido atendidas por MAPFRE EPS, o por una EPS anterior (en el caso de los afiliados que tengan continuidad).
¿Cómo adquir EPS?
Existen dos casos para la adquisición de EPS:
  1. Si la empresa no tiene EPS y solo tiene ESSALUD.
  2. Si la empresa ya tiene una EPS y desean cambiar de compañía. Para este caso la empresa solicitante del servicio tiene que enviar una carta de invitación a MAPFRE además de adjuntar la copia del Plan Vigente de reporte de Siniestralidad y consumos actualizados.

Para ambos de los casos la iniciativa debe ser propia y el proceso es el siguiente:

  • La empresa envía una carta de invitación en modelo carta tipo a MAPFRE o a las aseguradoras, invitando a participar del proceso de licitación.
  • Las empresas que quieren solicitar una EPS pueden invitar a una o más aseguradoras a participar del proceso de licitación.
  • Una vez recibida la carta, MAPFRE (y demás aseguradoras) están obligadas a presentar el plan de EPS siguiendo un cronograma cuyos detalles están precisados por SUSALUD.
  • Luego de presentar el plan, la aseguradora debe desarrollar un proceso de difusión del servicio que otorga la CIA entre todos los trabajadores, para lo cual tiene que enviar una carpeta para cada uno de los empleados; además de realizar charlas explicando todos los detalles del servicio.
  • Luego del proceso de difusión llega la votación de todos los empleados. Para que el proceso sea válido tiene que participar la mitad +1 de todos los trabajadores. Si no vota la mitad + 1 se asume automáticamente de que los trabajadores quieren seguir en ESSALUD o que quieren regresar a ESSALUD.
  • Para que una aseguradora resulte ganadora tiene que tener mayoría absoluta.
  • Luego de la votación, la empresa solicitante de la EPS está obligada a enviar el acta de escrutinio a todas las aseguradoras participantes al tiempo de informar cuál es la CIA ganadora de la licitación.
  • Luego de ello, la aseguradora y la empresa solicitante se ponen en contacto para definir todos los detalles.

Cuando los trabajadores de la empresa entran al sistema de EPS, no podrán atenderse todo lo que se considera dentro de Capa Simple en ESSALUD (todo lo referente a Capa Simple tendrá que atenderse obligatoriamente bajo el sistema EPS). La Capa Compleja podrá atenderse tanto en ESSALUD como en EPS.

Puntos de venta
Obtener un seguro EPS es muy sencillo, puedes hacerlo de diferentes maneras.

Puedes Acércate a cualquiera de nuestras agencias para recibir asesoría.

Agencias en Lima:

Callao
Oficina Callao
Jr. Zepita N° 268 Of. 304
Oficina Colonial
Av. Oscar R. Benavides N° 5169 – Bellavista

Cercado
Oficina Garcilazo de la Vega
Av. Garcilazo de la Vega 1168 4to piso

Comas
Oficina Túpac Amaru
Av. Túpac Amaru N° 625 – 627, km. 10

Huacho
Av. Túpac Amaru 435

Lince
Av. Arenales 2353

Los Olivos
Oficina Las Palmeras
Av. Las Palmeras 3927 Urb. Las Palmeras

Miraflores
Oficina 28 de Julio
Av. 28 de Julio 873

Oficina Libertad
Calle Libertad 117

Oficina Aurora
Luis Áreas Schereiber 188.
Urb. La Aurora

San Isidro
Oficina Dasso
Calle Miguel Dasso 178

Oficina Guardia Civil
Av. Guardia Civil 190 San Borja

San Juan de Miraflores
Av. Los Héroes 904

San Juan de Lurigancho
Mz. K Lt. 6 Av. Próceres de la Independencia
(Cdra 14 – frente al parque Huiracocha)

San Miguel
Av.Rafael Escardo 395

Surco
Oficina Caminos del Inca
Av.Velasco Astete 1583

Para ver todos los puntos de venta entrar a nuestras oficinas.

También puedes hacer vía telefónica llamando a los siguientes números:

En Lima 213-3333 y en provincias al 0801-1-1133.

¿En dónde me atiendo?

Atiéndete en cualquiera de las instituciones afiliadas a nuestra red

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Clínicas Afiliadas
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¿Qué es un EPS?
Las Entidades Prestadoras de Salud, son empresas e instituciones públicas o privadas distintas de ESSALUD, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, dentro del régimen del Seguro Social de Salud, financiando las prestaciones mediante el crédito contra los aportes a que se refiere la Ley 26790. Con la publicación de la Ley 29344 reciben la denominación de Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFA), sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
¿Qué es la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)?
SUSALUD es un organismo público técnico especializado del Sector Salud, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica de Derecho Público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, que ejerce las funciones, competencias y facultades establecidas en la Ley 29344 amplía sus facultades, incorporando bajo el ámbito de supervisión a las IAFAS, IPRESS y entidades que brindan coberturas de salud bajo pago regular y anticipado.
¿Qué es el crédito de ESSALUD?
Se refiere al 2.25% de la planilla del aporte que se realiza a Essalud que aporta la entidad empleadora y que es destinado para el pago de las primas.

Las entidades empleadoras que otorguen coberturas de salud a sus trabajadores en actividad, mediante servicios propios o a través de planes o programas de salud contratados con entidades Prestadoras de Salud (EPS) gozarán de un crédito respecto de las aportaciones por afiliación al Seguro Social de Salud (ESSALUD) a que se refiere el inciso a) del Artículo 6º de la LMSSS, modificada por la Ley Nº 28791 del 21.07.2006, que establece que estos aportes son de carácter mensual.

  • El aporte de los trabajadores en actividad, incluyendo tanto los que laboran bajo relación de dependencia como los socios de cooperativas, equivale al 9% de la remuneración o ingreso mensual.
  • El importe del crédito: El importe del crédito será equivalente al 25% de los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud (ESSALUD) correspondientes a los trabajadores que gocen de la cobertura ofrecida por la propia empresa (servicios propios) o por la EPS de ser el caso.
¿Qué es la capa simple? Para Afiliados Regulares.
Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad. Pueden ser prestadas por ESSALUD o por las Entidades Empleadoras a través de servicios propios o de planes contratados con una Entidad Prestadora de Salud.
¿Qué es la capa compleja? Para Afiliados Regulares
Es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad (no están consideradas en la capa simple).
Qué es Cobertura Obligatoria? Para Afiliados Regulares
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la salud y emergencias incluidas en el Anexo 1 del Decreto Supremo 0009-97-SA, así como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
¿Qué es Cobertura Complementaria? Para Afiliados Regulares
Son todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud.
¿Qué es aseguramiento universal en salud - (AUS)?
Con fecha 09 de abril del 2009 fue publicada la Ley Nº 29344, Ley del Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº008-2010 SA, así como por Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y sus normas modificatorias y complementarias.

Esta Ley tiene como objeto garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, la cual le permita acceder a prestaciones de salud sobre la base del PEAS.

¿Qué es aseguramiento universal en salud - (PEAS)?
El PEAS consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean éstas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
¿Qué es Cobertura Obligatoria PEAS? Para Afiliados Potestativos.
Comprende las atenciones de acuerdo a lo establecido en la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Ley 29344, y lo establecido como enfermedades cubiertas en el detalle del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
¿Qué es Cobertura Complementaria ? Para Afiliados Potestativos.
Comprende todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria PEAS.
¿Qué es Preexistencia?
Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, registrada eh la Historia Clínica del asegurado y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración de Salud o, en su defecto, al de la suscripción del contrato.
¿La EPS Cubre los diagnósticos preexistentes?
MAPFRE cubre los diagnósticos preexistentes que se encuentran detallados en el listado de enfermedades de capa simple para los afiliados regulares (titular y derechohabientes legales). Para aquellos afiliados que provengan de otra EPS, se aplicará lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº008-2012-SA, Reglamento de la Ley Nº29561, Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias, no aplicando los periodos de carencia ni de espera.

Asimismo para los afiliados potestativos, hijos entre 18 y 25 años, y padres, toda preexistencia incluida en las condiciones asegurables del PEAS son cubiertas.

¿Quiénes pueden afiliarse a las EPS?
Se pueden afiliar los trabajadores activos de una empresa que se encuentren en planilla, y sus derechohabientes: cónyuge o concubina, hijos menores a 18 años, así como los hijos mayores de 18 años y padres, siempre y cuando se encuentre estipulado en el plan de salud.
¿Cuáles son los requisitos para el registro del (la) concubino (a)?
  • Copia del formulario 1010 presentado a EsSalud para la inscripción del derechohabiente, con el respectivo sello que acredite la inscripción del concubino(a) en dicha entidad, o Constancia de Presentación de Alta de Derechohabiente del T-Registro – SUNAT.
  • Copia del DNI del titular y del asegurado concubino(a).
  • Copia del certificado domiciliario de los concubinos, en caso los DNI no sean iguales.
  • Copia de declaración jurada de relación de concubinato, firmado por el titular y el asegurado concubino(a) (en caso de no contar con el formulario 1010).
Soy un afiliado regular a las EPS ¿Puedo perder el derecho a seguir atendiéndose en EsSalud?
No, aquellos trabajadores que se inscribieron a la EPS, no pierden su derecho de atención en EsSalud para los diagnósticos de capa compleja.
¿Al inscribirme a una EPS, pierdo las prestaciones económicas que otorga EsSalud?
No, los subsidios por maternidad, lactancia, e incapacidad temporal seguirán siendo otorgados por EsSalud.
¿Existe algún período de espera para recibir atención a través de la EPS?
Los afiliados regulares y sus derechohabientes legales tienen derecho a las prestaciones de MAPFRE EPS en capa simple siempre que cuenten con 3 meses de aportación consecutiva o 4 meses no consecutivos a EsSalud dentro de los 6 meses anteriores al mes que se inició la inscripción con MAPFRE EPS. Para los diagnósticos de capa compleja, el período de carencia es de 90 días, el cual se empezará a contabilizar desde le fecha de inscripción a la EPS.

La maternidad por cesárea, aborto no provocado, y complicaciones orgánicas del embarazo tienen un período de carencia de 10 meses computados desde la fecha de inscripción al plan de salud. Excepcionalmente los casos de aborto no provocado y/o amenaza de aborto podrán ser cubiertos si y solo si la afiliada ha iniciado la gestación durante la vigencia del plan de salud.

Los períodos de carencia para los afiliados potestativos están indicados en su Plan de Salud.

¿Cuál es el límite de edad para la afiliación de trabajadores y dependientes en una EPS?
Titular y cónyuge sin límite de edad.

Hijos hasta los 18 años de edad; si son discapacitados sin límite de edad.

De manera adicional el plan de salud contratado podría otorgar cobertura para los hijos hasta los 25 años de edad, así como para padres según las condiciones indicados en el plan.

¿Puedo hacer un cambio de plan EPS?
Opción 1

De un plan de mayores beneficios a un menor, una vez al año en cualquier momento. De un plan menor a uno mayor, sólo en la fecha de renovación, quedando los diagnósticos contraídos en la vigencia del contrato anterior limitados a la cobertura por el monto máximo del plan menor u original.

Opción 2

El cambio o traslado de un plan a otro, sólo se podrá efectuar en la oportunidad de que se produzca la renovación del contrato, manteniéndose como límite de suma asegurada, para las enfermedades nacidas antes del traslado o cambio, el límite menor entre ambos planes.

¿Cuáles son los documentos para acceder el reembolso?
  • Originales de las boletas de pago a nombre del paciente.
  • Recibos por honorarios profesionales a nombre del paciente.
  • Copias de las recetas médicas y detalle de medicamentos e insumos.
  • Copias de las indicaciones para la realización de análisis de laboratorio o pruebas especiales.
  • Copias de los resultados de los análisis de laboratorio o de pruebas especiales.
  • Solicitud de beneficios debidamente llenada por el médico tratante.
  • Copia del reporte operatorio en caso de intervención.
  • Copia del resultado de anatomía patológica.
  • Para el reembolso odontológico se debe presentar: odontograma y todas las radiografías realizadas. Para el caso de endodoncias se debe presentar radiografía de diagnóstico, radiografía de conductometría y radiografía de control.
¿Cómo presentar un reclamo ante la EPS?
La presentación de un reclamo ante la EPS puede ser verbal o escrita.
  • Verbal, mediante comunicación telefónica o formulando el reclamo de manera personal.
  • Escrita, a través del correo electrónico, página web, o con la presentación de una carta dirigida al Director de la Unidad de EPS.
  • También se puede presentar de forma escrita a través del formato de Reclamos que facilitan las oficinas de MAPFRE y las coordinadoras de MAPFRE en las clínicas.
  • Asimismo, puede ser presentada personalmente en la entidad empleadora, quienes trasladarán el reclamo a la EPS para su revisión y respuesta.
¿Si no afilio a mis dependientes a mi EPS, pueden atenderse en Essalud con normalidad?
No, si el titular de Essalud tiene una EPS vigente, sus dependientes también tienen que ser afiliados a su Plan, de lo contrario no podrán tener atenciones ambulatorias en Essalud.
¿Si dejo de laborar en la empresa, puedo seguir pagando mi EPS para continuar con mi cobertura?
No es posible continuar con una EPS si no sigue laborando para la empresa, la EPS es un seguro para los trabajadores dentro de su planilla.
¿Qué pasa si llego al limit de cobertura de mi nuevo Plan de Salud?
En caso el diagnóstico exceda la cobertura del nuevo Plan, la EPS será responsable de coordinar la transferencia del paciente a un Hospital del Seguro Social de Salud, para cuyo efecto deberá comunicar en forma oportuna e indubitable a EsSalud.
¿Me cubre la extracción de la muela de juicio?
La cobertura odontológica cubre atenciones de prevención y recuperación. Se cubre la extracción si no incluye un procedimiento complicado.
¿Puedo afiliar a mi EPS a los hijos de mi cónyuge?
Para este tipo de afiliaciones se deben poseer papeles de adopción, ya que los derechohabientes deben ser dependientes legales del asegurado.