Salud Total

Sólo una vez que EL TITULAR y/o DEPENDIENTE haya cumplido un diez (10) meses de permanencia ininterrumpida en esta póliza, LA COMPAÑÍA cubrirá los gastos médicos correspondientes a las dolencias que se enumeran a continuación, siempre que no fueran pre-existentes:

• Litiasis o pólipo vesicular y/o de la vía biliar (incluye Litotripsia).
• Litiasis del sistema urinario (incluye Litotripsia).
• Fibroma del Útero, Quistes de Ovario, Endometriosis, Prolapso genitourinario, Colpocervicitis.
• Extracción de amígdalas y adenoides.
• Fibroadenoma Mamario, quistes o Displasia Fibroquística.
• Enfermedades de la próstata.
• Catarata, Glaucoma y Pterigion
• Nevus u Onicomicosis.
• Hemorroides y Várices.
• Hernias de cualquier tipo incluida la Hernia de Núcleo Pulposo.
• Diabetes, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
• Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
• Enfermedades de la columna vertebral.
• Cisticercosis.
• Artroscopia, artrosis, artritis, meniscopatía, quiste calcáneo, excepto a consecuencia de accidentes cubiertos por esta póliza.
• Cirrosis Hepática.
• Enfermedades Cerebrovasculares y Cardiovasculares (excepto infarto y accidentes cerebrovasculares agudos)
• Cáncer.
• Tumoraciones benignas.
• Asma.

Podrán gozar de este beneficio las mujeres aseguradas sea titular o dependiente cónyuge siempre que se encuentre asegurada un mínimo de dieciocho (18) meses consecutivos.

Periodo de espera de veinticuatro (24) meses.

Este seguro no cubre los gastos derivados o relacionados con:

1. Gastos ambulatorios que no hayan sido realizados en la Red Preferente MAPFRE establecida por LA COMPAÑÍA o que no hayan sido derivados a la Red Complementaria indicada en la Tabla de Beneficios.
2. Enfermedades y/o defectos congénitos y/o físicos adquiridos al nacer y gastos derivados por causas relacionadas de acuerdo al CIE-10, el cual se podrá ubicar en la página web https://www.mapfre.com.pe/seguros-de-salud/, salvo las enfermedades congénitas de aquellos dependientes cuyo nacimiento haya sido amparado por la póliza hasta el límite señalado en la Tabla de Beneficios. Tampoco se encuentran cubiertas las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas.
3. Enfermedades pre-existentes, salvo por lo estipulado en el artículo 17° de las presentes Condiciones Generales. Se otorgará cobertura a las enfermedades pre existentes que hayan sido superadas o resueltas.
4. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades de una persona sana, así como el tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a una enfermedad determinada, a excepción de la cobertura optométrica señalada en la tabla de beneficios.
5. Cirugía estética para fines de embellecimiento. Ginecomastia, mastoplastía, gigantomastia y cirugía del septum nasal; a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos gastos fueron cubiertos por esta Póliza.
6. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por LA COMPAÑÍA.
7. Aparatos ortopédicos, ortésicos, prótesis, equipos mecánicos y electrónicos, medias para várices, nebulizadores.
8. Los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a alternativas vigentes o no sustentadas en Medicina Basada en Evidencia con nivel de evidencia IIA. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de periodo de prueba o investigación.
9. Tratamientos de los defectos de la refracción visual, suministro de lentes, monturas, lentes de contacto. No están cubiertos los lentes intraoculares para el tratamiento de vicios de refracción, cubriéndose solamente en el caso de catarata, los lentes mono focales.
10. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que afecten el componente estomatogmático, periodontitis, ortodoncia, gingivitis y prótesis dentales.
11. Enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas, estupefacientes y alcoholismo, a excepción de las vinculadas o derivadas de un diagnóstico de enfermedad mental; así como las lesiones que se produzcan en situaciones de embriaguez o bajo influencia de drogas, o a consecuencia de la conducción de vehículos motorizados sin tener el ASEGURADO licencia vigente para hacerlo. En el caso específico de bebidas alcohólicas se considerará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente arroje un resultado mayor a 0.5gr./lt. En caso que la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente, se considerará una disminución de 0.15 gr./lt. por hora desde el momento del accidente hasta la toma de la muestra. En el caso de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos se considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.
12. Productos de origen biológico, factores estimulantes de colonias, interferones, interleukinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina, kinasa, antiangiogénicos, inhibidores proteosoma, injertos óseos. Derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.
13. Inmunoterapia, lisados bacterianos en adultos inmunoestimulantes, desensilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores, inmunoglobulinas, oligonucleóticos).
14. Gastos por concepto de compra de Sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, órganos. No se cubre albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem Cell).
15. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energía atómica, fenómenos catastróficos de la naturaleza y/o meteorológicos, así como los que resulten de la participación activa en huelgas, motines y conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y/o terrorismo.
16. Lesiones producidas a sí mismo por EL ASEGURADO o DEPENDIENTE en forma voluntaria, a excepción de las derivadas de un diagnóstico de enfermedad mental; así como los gastos que se generen por suicidio, intento de suicidio, peleas o riñas, excepto los casos de legítima defensa comprobada.
17. Alopecia, menopausia, peri o premenopausia, climaterio, osteoporosis y exámenes de densitometría ósea.
18. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y las que sean declaradas por el Ministerio de Salud como epidemia.
19. Ningún gasto vinculado a la donación y/o transfusión de sangre.
20. Lesiones resultantes de la terapia de Rayos X y radioterapia, radium o isótopos.
21. Termómetros, papel higiénico, esponja, jabón, artículos de uso personal, cremas hidratantes, pañales, teléfono, acompañante, televisión.
22. Gastos por conceptos vinculados al diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño.
23. Accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.
24. Problemas de mandíbula, incluyendo el síndrome temporo mandibular y cráneo mandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.
25. Ningún gasto por concepto de vitaminas, reconstituyentes, minerales, vigorizantes, nutrientes, leches, alimentos industrializados de cualquier tipo, geriátricos, hierbas, ansiolíticos, roacután, minoxidil, sedantes, antidepresivos, somníferos, vacunas, tratamientos naturistas, quiropraxia, acupuntura y “Farmacopea China”, aun cuando hubieren sido prescritas por médicos colegiados; a excepción de los recetados como consecuencia y/o para el tratamiento de un diagnóstico de enfermedad mental.
26. Tratamientos por anorexia nerviosa, bulimia, para adelgazamiento o desnutrición, raquitismo, sobrepeso, a excepción de las relacionadas a un diagnóstico de enfermedad mental. Tratamientos por hipovitaminosis, talla anormal, ginecomastia, obesidad mórbida o alteraciones hormonales que no sean debidos a enfermedad y terapia de reemplazo hormonal (TRH), todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, así como tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso.
27. Procedimientos de crio-preservación o criogenéticos. Tratamientos que utilicen células madre (stem cell).
28. Tratamientos desensibilizantes para las alergias.
29. Terapia antiangiogénica para enfermedades maculares del ojo.
30. Los accidentes que se produzcan durante la práctica activa de las siguientes actividades y/o deportes: participación en carreras de automóviles motos acuáticas; participación en corridas de toros, novilladas, espectáculos taurinos, carrera de toros, rodeo, incluyendo montar a pelo potros salvajes o reses vacunas bravas; combate en artes marciales, boxeo, lucha libre, ‘vale todo’, esgrima o,; rugby, fútbol americano, lacrosse, hockey o hurling; caminata de montaña (‘trekking’ o senderismo), escalamiento o descensos, alpinismo o andinismo o montañismo, o rápel; canotaje o piragüismo o ‘rafting’, a partir de nivel de dificultad III; cacería de fieras; pesca en rocas, o caza submarina o subacuática, buceo o inmersión en mares, ríos, lagos o lagunas o pozos o pozas o cuevas o cavernas o aguas subterráneas; salto desde trampolines o clavados desde cualquier lugar; surf; equitación de salto o carrera de caballos; patinaje, o uso de patineta o ‘skateboard’; ciclismo de montaña o a campo traviesa o en carreteras o en autopistas; paracaidismo, parapente, alas delta; vuelos en avionetas o aviones ultraligeros,; trapecio, equilibrismo; salto desde puentes ‘puenting’; halterofilia; o esquí acuático o sobre nieve, ‘snowboard’ o ‘sandboard’. Tampoco los accidentes que ocurran o se produzcan por o durante el uso, sea como conductor o pasajero, de motocicletas, motonetas, ‘mototaxis’ o cuatrimotos.
31. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento originados por negligencia del propio ASEGURADO en perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el ASEGURADO se auto medique, así como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta póliza.
32. Tratamientos o estudios u operaciones relacionadas con la infertilidad primaria o adquirida, impotencia o tratamientos con fines de esterilización o concepción, cirugía o tratamiento de varicocele, cambio de sexo, frigidez, inseminación artificial o implantación de embriones.
33. Procedimientos médicos o quirúrgicos de naturaleza preventiva ni tratamientos de rehabilitación de audición o lenguaje.
34. Gastos directos e indirectos por enfermedades de transmisión sexual, venéreas, VIH, SIDA en cualquiera de sus formas y/o complicaciones, lesiones producidas durante prácticas sexuales de cualquier tipo, condiloma acuminado.
35. Cuidados de enfermeras especiales.
36. Gastos por controles pre- post natales y control de niño sano.
37. Todo procedimiento y tratamiento no excluido anteriormente y cuyo uso no haya sido aprobado por la DIGEMID (Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas) para el diagnóstico específico.
38. Dispositivos o IMPLANTES médicos de naturaleza mecánica o electrónica de uso interno comprendidos en las clases II o III de la FDA, tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos (excepto: marcapaso cardíaco, stent, cajetillas o cages de columna vertebral, prótesis osteoarticulares internas bajo la cobertura de prótesis indicado en la Tabla de Beneficios).
39. Vasectomía y Bloqueo Tubario.
40. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares superficiales de extremidades (telangiectasias, hemangiomas).
41. Dispositivos para columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam, DCI y similares). Procedimientos mínimamente invasivos para columna: nucleoplastía, radiofrecuencia, discectomía láser, rizotomía o neurolisisfacetarias, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. Cirugías híbridas de columna.
42. Viscosuplementación para patologías articulares, excepto en osteoartrosistibiofemoral de rodilla. No se cubre en condromalacia patelar.
43. Cuidado podiátrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados a callos pies planos, arcos débiles y pies débiles, tratamiento quirúrgico de callosidades y juanetes (Hallux Valgus)
44. Productos de higiene personal. Productos cosméticos, dermocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos.
45. Productos derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.

No aplica aviso del siniestro para el presente producto.

Ponemos a disposición del Asegurado y/o Contratante los siguientes canales de orientación:

·         Las oficinas de LA COMPAÑÍA ubicadas en Lima y Provincias, detalladas en nuestra página web: https://seguros.mapfre.com.pe/nuestras-oficinas

·         Línea telefónica: 2133333

·         WhatsApp MAPFRE: 999919133

En caso de atenciones por indemnización:

En cualquiera de nuestras oficinas ubicadas en Lima detalladas en nuestra página web https://www.mapfre.com.pe/servicios/oficinas/. Teléf. 213-7373 y Provincias al Teléf. 0801-1-1133.

 

En caso de atenciones vía crédito:

A través de la red de clínicas afiliadas: http://www.mapfre.com.pe/clinicas-afiliadas

 

Cabe resaltar que la solicitud efectuada al comercializador se considera realizada a LA COMPAÑÍA

Los usuarios y/o consumidores, entendiéndose éstos como la persona natural o jurídica que adquiere, utiliza o disfruta de los productos o servicios ofrecidos por LA COMPAÑIA; podrán presentar consultas, reclamos y requerimientos a través de las plataformas establecidas por LA COMPAÑÍA y/o cualquier otro medio que establezca la Superintendencia de Banca Seguros y AFP.

 

Consultas:
• Comunicación dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERÚ (en papel membretado en caso de ser persona jurídica), indicando: tipo de solicitante, nombre completo, documento de identidad, domicilio, teléfono, correo electrónico, número de póliza de ser el caso, nombre del producto/servicio afectado, así como una breve explicación, clara y precisa, de la consulta.
• A través de la página Web de MAPFRE PERU http://www.mapfreperu.com enlazándose al link de “Atención de Consultas”.

Reclamos y Requerimientos:
• Comunicación dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERÚ (en papel membretado en caso de ser persona jurídica), indicando: tipo de solicitante, nombre completo, documento de identidad, domicilio, teléfono, correo electrónico, número de póliza de ser el caso, nombre del producto/servicio afectado, así como una breve explicación, clara y precisa, del hecho reclamado y documentos que adjunta.
• “Libro de Reclamaciones Virtual”, que estará al alcance del consumidor o usuario, siendo asesorado por un Ejecutivo de Atención al Cliente en las oficinas de LA COMPAÑIA a nivel nacional. Podrá adjuntar, de ser el caso documentos que sustenten su reclamo y/o requerimiento.
• A través de la página Web de MAPFRE PERU http://www.mapfreperu.com enlazándose al link de “Libro de Reclamaciones” (Reclamos y Requerimientos).

La respuesta al reclamo, será remitida al usuario en un plazo máximo de quince (15) días hábiles de presentada la comunicación a LA COMPAÑÍA. Este plazo puede extenderse, excepcionalmente, siempre que, por la naturaleza del reclamo o requerimiento, requieran el pronunciamiento previo de un tercero. Esta ampliación debe ser comunicada al usuario y/o consumidor dentro del mencionado plazo, explicándole las razones de ésta, además de precisarle el plazo estimado de respuesta.

Si no fuese posible ubicar al reclamante en el domicilio indicado por éste en su carta, y luego de que LA COMPAÑÍA haya realizado las gestiones correspondientes para ubicar a la persona conforme a los datos con los que cuenta, se le tendrá por atendido y archivado.

Superintendencia de Banca, Seguros y AFP

Jr. Junín N° 270, Lima 01.

Teléfonos: 0800-10840 | (511) 200-1930

www.sbs.gob.pe

 

INDECOPI

Calle de la Prosa 104, San Borja

Teléfonos: 224 7777 (Lima) o 0800-4-4040 (provincias)

www.indecopi.gob.pe

 

Defensoría del Asegurado

Calle Amador Merino Reyna 307, Piso 9 San Isidro, Lima Perú

Telefax: 421 0614

www.defaseg.com.pe

Presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho.

El asegurado o el contratante se encuentran obligados a informar a la empresa los hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado.

• GASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN.

 

• GASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS.

 

• EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA.

 

• SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICAAMBULATORIA.

 

• MATERNIDAD.

 

• CONTROL DEL NIÑO SANO.

 

• ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO

Adicionalmente las que se indican en el artículo 3º de las CONDICIONES GENERALES.

1. Gastos ambulatorios que no hayan sido realizados en la Red Preferente MAPFRE establecida por LA COMPAÑÍA o que no hayan sido derivados a la Red Complementaria indicada en la Tabla de Beneficios.

 

2. Enfermedades y/o defectos congénitos y/o físicos adquiridos al nacer y gastos derivados por causas relacionadas de acuerdo al CIE-10, el cual se podrá ubicar en la página web https://www.mapfre.com.pe/seguros-de-salud/, salvo las enfermedades congénitas de aquellos dependientes cuyo nacimiento haya sido amparado por la póliza hasta el límite señalado en la Tabla de Beneficios. Tampoco se encuentran cubiertas las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas.

 

3. Enfermedades pre-existentes, salvo por lo estipulado en el Artículo 17 de las presentes Condiciones Generales.

 

4. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades de una persona sana, así como el tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a una enfermedad determinada, a excepción de la cobertura optométrica señalada en la tabla de beneficios.

 

5. Cirugía estética para fines de embellecimiento. Ginecomastia, mastoplastía, gigantomastia y cirugía del septum nasal; a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos gastos fueron cubiertos por esta Póliza.

 

6. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por LA COMPAÑÍA.

 

7. Aparatos ortopédicos, ortésicos, prótesis, equipos mecánicos y electrónicos, medias para várices, nebulizadores.

 

Adicionalmente las que se indican en el artículo 7° de las CONDICIONES GENERALES.

Las indicadas en el Artículo 2° de las CONDICIONES GENERALES.

Según lo indicado en el Artículo 35° de las CONDICIONES GENERALES.

 

En la oferta de seguros efectuada fuera del local de LA COMPAÑÍA o sin que medie la intermediación de un corredor de seguros o de un promotor de seguros, el Contratante tiene derecho de arrepentimiento, el cual no está sujeto a penalidad alguna, empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del seguro ,en cuyo caso podrá resolver el presente contrato de seguro sin expresión de causa dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de recepción de la Póliza o la nota de cobertura provisional, debiendo LA COMPAÑÍA devolver el monto de la prima recibida.

 

Se podrá mantener el presente artículo siempre que se condicione su utilización a que el marco regulatorio lo permita.

La referida causal de resolución se encuentra señalada en el artículo 21° de las CONDICIONES GENERALES.

Contemplado en el Artículo 19° de las CONDICIONES GENERALES.

El indicado en el Artículo 10° de las CONDICIONES GENERALES.