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Atención Reclamo - Queja - EPS

Resolución de SEPS N° 024-2003-SEPS/CD

Resolución de SEPS N° 016-2007-SEPS/CD

1) ¿Qué es un reclamo?

Es la manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige a la EPS en la que se encuentra afiliado, para hacer conocer deficiencias en la calidad de la atención o algún incumplimiento en el servicio que ésta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Salud, convenio o contrato suscrito con la misma.

2) ¿Cómo presentar un Reclamo ante la EPS?

La presentación de un reclamo ante la EPS puede ser verbal o escrita.

  • Verbal, mediante comunicación telefónica.
  • Escrita, a través del correo electrónico, página web, o con la presentación de una carta.
  • Asimismo, puede ser presentada personalmente en nuestras oficinas a nivel nacional, quienes trasladarán el reclamo a la EPS para su revisión y respuesta.

3) ¿Cuánto tiempo tiene para presentar su reclamo?

El usuario puede presentar su reclamo a la EPS, dentro de los sesenta (60) días calendario de ocurrido el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo se podrá efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNA (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

4) ¿Qué información debe presentar?

La información a presentar es la siguiente:

  • Nombre del usuario reclamante indicando nombres y apellidos completos.
  • Nombre del agraviado indicando nombres y apellidos completos.
  • Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo.
  • Nombre del proveedor del servicio de salud.
  • Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que le brindó la atención, según el caso.
  • Causa del reclamo y monto (si lo hubiera)
  • Dirección y teléfono actualizado del contacto.
  • Detalle del reclamo, especificando los motivos por el cual se presenta el reclamo.
  • Otros datos relevantes

5) ¿En cuánto tiempo la EPS solucionará el reclamo?

Los reclamos serán clasificados como de Solución Inmediata o de Solución Mediata según la duración de su trámite administrativo, independientemente de la atención oportuna de las prestaciones de los servicios de salud.

Para los reclamos inmediatos se aplica un procedimiento abreviado, el mismo que consta de:

  • Admisión y registro
  • Investigación sumaria y concurso de peritos únicamente en los casos indicados en el anexo 1.
  • Notificación escrita al usuario sobre el resultado del reclamo.
Y los reclamos de Solución Mediata en estos casos se aplicara un procedimiento que constara de:
  • Admisión y registro - 03 días
  • Notificación de recepción del reclamo - 03 días
  • Investigación sumaria - 10 días
  • Audiencia de ratificación - 05 días
  • Concurso de testigos y/o peritos - 03 días
  • Acta de resultado del reclamo - 03 días
  • Notificación escrita al usuario sobre el resultado de su reclamo 03 días.

Esta clasificación podrá se estipulada por el usuario en el momento de la presentación del reclamo o, en su defecto, por la EPS en el momento de recepción del mismo.

El procedimiento de Reclamos de solución inmediata se tramitara en la EPS en el plazo máximo de cinco (5) días útiles, contado desde la fecha de recepción del reclamo hasta la fecha de envío del Informe de resultado al usuario. La EPS deberá de estar siempre en condición de acreditar este hecho.

El procedimiento de Reclamos de solución mediata se tramitara en la EPS en el plazo máximo de treinta (30) días útiles, contado desde la fecha de recepción del reclamo hasta la fecha de envío del informe del resultado al usuario. La EPS deberá estar en condición de acreditar este hecho.

El plazo entre el envío y la notificación al usuario no excederá de tres (03) días útiles para Lima y Callao y cinco (05) días útiles para las demás provincias.

Los plazos para el trámite de los reclamos son prorrogables, en los casos que lo ameriten, a juicio de la EPS, por un período de cinco (05) días útiles adicionales.

6) ¿Cómo es el proceso de atención del reclamo en la EPS?

Los procedimientos indicados se sujetan a lo siguiente:

Admisión y registro

La EPS está obligada a recibir y asignar un código de registro correlativo a todo reclamo de los usuarios, ya sea de Solución Inmediata o Mediata, formulado por vía telefónica, electrónica, escrita o cualquier otro medio, y registrarlo en la Ficha de Reclamo de Usuarios la información que servirá para elaborar el reporte de reclamos (anexo 2) que forman parte del presente reglamento. En los casos en que el reclamo sea presentado por teléfono, la EPS con el consentimiento informado del usuario, grabará los datos básicos del reclamo (nombres y apellidos completos del usuario, fecha y lugar de ocurrencia de los hechos que son motivo del reclamo, causa del reclamo y medio de comunicación con el reclamante).

El código de registro es la constancia de inicio del procedimiento de reclamo, cualquiera sea el tipo del reclamo o la modalidad de presentación. La EPS está obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo.

En ningún caso la EPS rechazará un reclamo por deficiencias formales o por no estar acompañado de las pruebas y peritajes técnicos que lo sustenten.

Investigación sumaria

Conjunto de diligencias y actividades que realiza el personal médico o administrativo de la EPS, según corresponda, en los plazos señalados, para conocer con mayor detalle los hechos que son materia de un reclamo. La investigación sumaria se sustentará en el expediente documentado que comprende lo siguiente:

  1. Análisis de la información
  2. Plan de investigación
  3. Evidencias
  4. Evaluación y conclusiones del reclamo.
  5. Presentación de planteamientos,
  6. Pruebas,
  7. Determinación de cuantía del reclamo y
  8. Otros asuntos relacionados con el mismo

La EPS practicará una investigación sumaria en todos los reclamos de solución mediata y cuando así lo considere necesario, en los reclamos de solución inmediata, dando cuenta oportuna al reclamante de los resultados, los peritajes técnicos efectuados por personal competente, la presentación de testigos y, de ser necesario, la disposición de que la investigación se desarrolle en la EPS o en el centro de atención de salud.

Audiencia de ratificación para los reclamos de Solución Mediata

La EPS, podrá citar a audiencia al reclamante, para que, de acuerdo al informe de los hallazgos de la investigación sumaria, la revisión de las pruebas y los peritajes técnicos correspondientes, en su presencia, confirme sus posiciones.

Testigos

La EPS puede citar al proceso, a propuesta del usuario o de oficio, a los testigos que considere conveniente para mejor resolver el reclamo. Los testigos efectuarán su declaración en la audiencia de ratificación.

Peritajes

La EPS puede nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario. La pericia procede cuando la apreciación de los hechos requiere de conocimientos especiales y tiene por finalidad esclarecer una o más materias controvertidas del reclamo. Los peritos sustentarán sus informes en la audiencia, los que podrán ser observados por cualquiera de las partes, y serán presentados en el plazo de tres (3) días útiles. Los honorarios de los peritos serán asumidos por la EPS.

Informe de Resultado del Reclamo

La EPS comunicará los resultados del reclamo en un Informe donde se detallarán los fundamentos de hecho y de derecho que lo sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los peritajes técnicos realizados y los demás medios probatorios que lo respaldan.

Asimismo, dicho Informe debe contener las consideraciones y resultados obtenidos a través de la investigación realizada por la EPS y establecer indubitablemente el carácter fundado o infundado del reclamo, dejando constancia de la posición de la EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. El Informe contendrá los siguientes aspectos:

  1. Fundamentos que sustentan el reclamo del usuario
  2. Opinión de la EPS sobre los hechos materia del reclamo
  3. Decisión de la EPS declarando procedente o improcedente el reclamo.
  4. Acciones que adoptará la EPS para dar atención al reclamo.
  5. Medidas correctivas que se aplicarán con el propósito de mejorar los procesos.
  6. Constancia, de ser el caso de haber llegado a un acuerdo con el reclamante.
  7. En los casos en que un evento haya derivado en más de un reclamo, según la clasificación de las causas de reclamo, cada uno con diferentes plazos de clasificación del anexo 1, cada uno con diferentes plazos de tramitación, se elaborara un informe único, en el cual se detallaran las fechas de solución de cada uno de los reclamos derivados del evento.
  8. Otros aspectos de interés sobre el tema.

Del mismo modo, todo informe de resultado deberá incluir como últimos párrafos de su parte resolutiva los siguientes:

¿de no estar en todo o en parte, con el resultado del presente informe, el usuario puede recurrir, en el plazo máximo de veinte (20) días útiles, contado a partir de la fecha de su recepción, al Centro de Conciliación y Arbitraje y/o a la Av. Velasco Astete 1398 - Santiago de Surco.

El informe del resultado no constituye un peritaje médico legal¿

7) ¿Qué puede hacer si no está conforme con la respuesta a su reclamo?

De no estar de acuerdo el usuario en todo o en parte con lo resuelto en el Informe de Resultado del Reclamo, puede recurrir en el plazo máximo de veinte (20) días útiles de notificado el presente Informe, al Centro de Conciliación y Arbitraje y/o a la Av. Velasco Astete 1398 - Santiago de Surco a fin de resolver la controversia.

Puede comunicarse a la SUNASA a los teléfonos 372-6127 / 372-7018, o dirigirse directamente a la siguiente dirección Av. Velasco Astete 1398 - Santiago de Surco, encontrará mayor información en su página web http://www.sunasa.gob.pe

8) ¿Este trámite tiene un costo para el afiliado?

Todos los trámites relacionados con los reclamos de los usuarios ante la EPS, así como las quejas antes la SUNASA son gratuitos.

9) ¿Dónde puede presentar su reclamo?

Puede presentar su reclamo a través de:

Central Telefónica

213-3333
Web
www.mapfre.com.pe

Presencial
Oficinas Mapfre a nivel nacional

Desea plantear un reclamo y/o queja :

SI - NO

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