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Atención Reclamo - Queja - EPS

MARCO NORMATIVO
Los procedimientos se establecen dentro del marco de las disposiciones contenidas en el
Decreto Supremo N° 030-2016-SA del 27/07/2015, mediante el cual se aprueba el Reglamento para la Atención de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud –IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – UGIPRESS, públicas, privadas y mixtas .

1)     ¿Qué es un Reclamo?

Manifestación verbal o escrita, efectuada ante la EPS, por un usuario o tercero legitimado, ante la insatisfacción respecto a los servicios, prestaciones o coberturas solicitadas a, o recibidas de la EPS.

2)     ¿Cómo presentar una Reclamo ante la EPS?

La presentación de un reclamo ante la EPS puede ser verbal o escrita.

  • Verbal, mediante comunicación telefónica o formulando el reclamo de manera personal.
  • Escrita, a través del correo electrónico, libro de reclamación, página web, redes sociales, o con la presentación de una carta. También se puede presentar de forma escrita a través de las Oficinas de Mapfre y las Coordinadoras de Mapfre en las Clínicas.
Asimismo, puede ser presentada personalmente en la entidad empleadora, quien trasladará el reclamo a la EPS, para su revisión y respuesta.

3)    
¿Qué información debe presentar?

La información a presentar es la siguiente:

  • Área o Centro donde ocurre el reclamo
  • Nombres y apellidos completos.
  • Tipo y número de documento de identificación.
  • Fecha de nacimiento y sexo.
  • Dirección o domicilio real.
  • Correo Electrónico
  • Fecha de ocurrencia del evento que genera el reclamo.
  • Fecha de presentación del reclamo.
  • Detalles del reclamo.
4)     ¿Cuál es el plazo de atención de los reclamos?

El plazo máximo de atención de los reclamos no debe exceder de los treinta (30) días hábiles, contados desde que se admite el reclamo.

5)     ¿Cómo es el proceso de atención de reclamo en la EPS?

Los procedimientos indicados se sujetan a lo siguiente:

Admisión

Se considera fecha de admisión y de presentación del reclamo, desde que la EPS toma conocimiento del mismo a través de los canales establecidos.

La recepción de los reclamos se realizará  a través de los siguientes medios:

a.   VÍA TELEFÓNICA: Servicio Integral de asistencia y consultas SI24: 213-3333 (Lima) y 0801-1-1133 (Provincias), con el consentimiento informado del usuario, se podrá grabar la conversación y se procederá al llenado de la ficha de reclamo de salud. 

b.   CORREO ELECTRÓNICO: A través del correo electrónico: atencionalclientesalud@mapfre.com.pe 

c.   WEB MAPFRE: A través del web: www.mapfre.com.pe  

d.   NUESTRAS OFICINAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE Y LAS  COORDINADORAS DE MAPFRE EN LAS CLÍNICAS.

Registro y Traslado

En caso que el reclamo sea presentado ante la EPS, pero su atención corresponda a la IPRESS, la atención será trasladada a la IPRESS, comunicando dicho traslado al reclamante a través de correo electrónico y/o carta en un plazo máximo de dos (02) días hábiles posteriores a la recepción, dejando constancia de este hecho, a partir de lo cual comenzará a correr el plazo de solución del reclamo, dando cuenta a SUSALUD en el reporte mensual.

Todo reclamo formulado por el usuario deberá ser presentado mediante el llenado del Libro de Reclamación en salud virtual.        

En caso de los reclamos efectuados por vía telefónica, con el consentimiento informado del usuario, se podrá grabar la conversación y se procederá al llenado en el Libro de Reclamación en salud virtual.

En caso de acumulación de reclamos, se debe acumular en el expediente de mayor antigüedad, que diera lugar al inicio del procedimiento de atención del reclamo, en la etapa que se encuentre.

En caso de duplicidad de reclamos resueltos, se procede a archivar el reclamo presentado, comunicando dicha situación al reclamante en un plazo de cinco (5) días hábiles.  

La EPS está obligada a recibir y asignar a cada reclamo un número correlativo, el mismo que es diferenciado en el caso del Libro de Reclamaciones en Salud físico y virtual, y es proporcionado al usuario o tercero legitimado al momento de la presentación del mismo, para los fines de seguimiento respectivo del reclamante y para el reporte a SUSALUD.  

EEl código de registro es la constancia de inicio del procedimiento de reclamo, cualquiera sea el tipo del reclamo o la modalidad de presentación. La EPS está obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo.

En ningún caso la EPS rechazará un reclamo por no estar acompañado de las pruebas y peritajes técnicos que lo sustenten. 

Investigación

La esta etapa se deben efectuar diligencias necesarias para la dilucidación de los hechos que generaron la insatisfacción de usuario o tercero legitimado respecto a los servicios, prestaciones coberturas solicitadas a Mapfre. 

En esta etapa, Auditoría Médica prestará apoyo permanente para la calificación, investigación y solución de los reclamos, en los casos que corresponda. 

De actuación probatoria

Segú necesidad o complejidad del caso, la EPS puede practicar la actuación de pruebas documentales, testimoniales y/o auditorias de caso, de procesos, salud y médica que estimen pertinentes, asumiendo los costos de las mismas. 

Informe de Resultado del Reclamo

Concluida la investigación sumaria la EPS elaborará un informe de resultado de reclamo en el consignará lo siguiente: 

a.    Canal de ingreso del reclamo

b.      Identificación del usuario afectado y de quien presente el reclamo.

c.      Análisis de los hechos, Exposición de las diligencias efectuadas para la esclarecer de los hechos, Descripción de los hechos que sustentan el reclamo del usuario

d.      CConclusiones, donde se emite pronunciamiento respecto del reclamo, declarándolo fundado, infundado, improcedente o conclusión anticipada, según corresponda

e.      Medidas adoptadas. 

Cuando el reclamo se declare fundado, deberá contener además acciones realizadas y/o dispuestas, así como el plazo razonable para la restitución de derechos. 

La carta dirigida al reclamante, informándole el resultado del reclamo, deberá incluir en el último párrafo el siguiente texto: 

“De conformidad con lo dispuesto en el artículo 22 del reglamento para la Atención de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos  de Aseguramiento en Salud - IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - UGIPRESS, públicas, privadas y mixtas, de no encontrarse de acuerdo, en todo o en parte, con el resultado de su reclamo, puede acudir en Queja ante la Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD” 

Conclusión Anticipada Del Proceso

Son causales para declarar la conclusión anticipada del reclamo:/span>

a.      El desistimiento por escrito del reclamo por parte del usuario o su representante legal, cuando corresponda, con  o sin expresión de causa.

b.      Trato directo

c.      Conciliación.

d.      TTransacción extrajudicial.

e.      Laudo arbitral. 

En cualquiera de los casos, se debe consignar esta situación expresamente en el informe de resultado de reclamo.

De la notificación 

La EPS notificará al usuario o tercero legitimado, el Informe de Resultado de Reclamo, mediante carta, al domicilio consignado por éste en la Hoja de Reclamación en Salud, o a su dirección electrónica en caso de haberlo solicitado expresamente, en un plazo cinco (5) días hábiles, contados desde la fecha de emisión de la comunicación mediante la cual se atiende el reclamo.

Desea plantear un reclamo y/o queja :/strong>

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