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Programa de maternidad

EPS Salud

El programa de maternidad de MAPFRE EPS está diseñado para el cuidado de la salud de la madre gestante y del recién nacido, mediante la atención médica, la educación pre y post natal y los programas especialmente diseñados como: Psicoprofilaxis del parto, maternidad ambulatoria y maternidad hospitalaria. El plan de salud otorga las siguientes coberturas y beneficios en la red de maternidad según lo detallado en el plan contratado.

A- Programa de psicoprofilaxis / cobertura de preparación para el parto

El objetivo de esta cobertura es orientar a la pareja sobre el proceso de maternidad y prepararlos para que puedan afrontar de la mejor manera posible el momento del alumbramiento y los primeros días del recién nacido.

Procedimiento de atención:

Para cada sesión se debe presentar:

  1. Documento de identidad

La cobertura se brindará en los centros especificados en su plan de salud.
 
B- Maternidad ambulatoria
Se cubre:
  • Una consulta pre-natal mensual durante los primeros siete meses de gestación (7 consultas).
  • Una consulta pre-natal quincenal durante el octavo mes de gestación (2 consultas).obtención de una carta de garantía.
  • Una consulta pre-natal semanal durante el noveno mes de gestación (4 consultas).
  • Tres ecografías obstétricas convencionales (no se cubren ecografías 3D ni 4D).
  • Dos consultas post-natal durante los 42 días posteriores al parto.
  • Un curso de psicoprofilaxis si el plan de salud otorga este beneficio.
  • En las consultas pre-natales se cubren los siguientes análisis y suplementos nutricionales indicados por su médico tratante.
  • La consulta pre-natal cobertura el diagnóstico y tratamiento de los siguientes diagnósticos: infección urinaria, vulvovaginitis, estreñimiento y vómitos.

  • Importante:

En caso el paciente y como consecuencia de su consulta pre-natal o post-natal, requiera medicinas y pruebas orientadas a dar tratamiento a la dolencia detectada, deberá cancelar el copago correspondiente indicado en su plan de salud.


C- Maternidad hospitalaria

Los procedimientos y documentos requeridos para un internamiento por maternidad son los mismos que en el caso de una hospitalización programada.

Los beneficios hospitalarios son:

  1. Aborto / amenaza de aborto hospitalario
  2. Complicaciones del embarazo
  3. Parto y puerperio hospitalario
  4. Parto natural
  5. Parto cesárea
  6. Parto múltiple (natural o cesárea)
Importante:
  • La cobertura de maternidad aplica para los titulares, cónyuges (incluye convivientes), hijas menores de edad e hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo, que se encuentren inscritas en el plan de salud.
  • Para las hijas del titular menores a 18 años y las hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo, la cobertura de maternidad se aplicará según lo estipulado en la ley (capa simple) y según condiciones del plan de salud contratado.
  • Los diagnósticos de maternidad para capa simple incluyen: consultas pre-natales, post-natales, control del niño sano, parto normal y parto múltiple sin considerar complicaciones (aplicable a los derechohabientes legales del titular).
  • Los diagnósticos de maternidad de capa compleja incluyen: cesárea, aborto no provocado y/o amenaza de aborto y complicaciones orgánicas del embarazo.
  • El periodo de carencia para maternidad de capa compleja es de 10 meses; no se aplican períodos de carencia para los diagnósticos de capa simple; en el caso de aborto no provocado y/o amenaza de aborto tampoco se considerará la carencia de 10 meses siempre que la asegurada inicie su gestación dentro de la vigencia de la póliza.
  • Para gozar de la cobertura integral de maternidad incluyendo capa compleja, la gestación debe iniciar la concepción dentro de la vigencia de la póliza.
  • Si al momento de la concepción el trabajador, su cónyuge o conviviente no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (Essalud o EPS) no tiene cobertura.
  • Si al momento de la concepción el trabajador, su cónyuge o conviviente estuvo afiliado al sistema de seguridad social (Essalud o EPS) solo tendrá cobertura para diagnósticos de capa simple (pre y post natal, parto natural, parto múltiple o espontáneo).
  • La inscripción del recién nacido, debe realizarse en un plazo de hasta 30 días desde su fecha de nacimiento.
 

Otras coberturas que podrían ser de tu interés:

Programa ambulatorio de enfermedades crónicas "Vivir en salud"

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Las enfermedades crónicas se refieren a todo trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación permanente o recurrente durante un largo tiempo en el modo de vida del paciente. Dado que son enfermedades que una vez diagnosticadas durante muchos años, requieren de control y supervisión médica periódica y tratamiento durante toda la vida.

Por ello hemos diseñado el programa de enfermedades crónicas que otorga:

  • Cobertura de forma gratuita al 100% para consultas, medicamentos y exámenes auxiliares siguiendo los protocolos nacionales o internacionales de las enfermedades diagnosticadas.
  • Las enfermedades crónicas a que atiende este programa son: Asma, Diabetes tipo II, hipertensión arterial, Dislipidemia, Combinaciones Diabetes II + HTA DiabetesII+Dislipidemia, etc.
  • Las enfermedades por las cuales se otorga cobertura bajo este programa se encuentran detalladas en su plan de salud.
  • Este programa se ofrece en la comodidad de su hogar, centro de trabajo o lugar elegido por el afiliado.

  • Este programa es de libre afiliación; el paciente puede ingresar por decisión propia y también puede solicitar su retiro en cualquier momento.
  • Como condición se exige que una vez inscrito en el programa de enfermedades crónicas las atenciones ambulatorias por los diagnósticos antes indicados solo sean tratados en la red de programa crónico de MAPFRE EPS y no en la red de proveedores de servicios de salud afiliados al plan de salud.
  • Las atenciones por emergencias, complicaciones y hospitalizaciones derivadas del diagnóstico de ingreso al programa, no serán cubiertas por el programa de crónicos, serán atendidas en la red de clínicas y según las condiciones detalladas en el plan de salud contratado.

Atención odontológica

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Bajo este beneficio los afiliados tendrán opción a atenciones de recuperación y de prevención necesarias para el cuidado de la salud bucal:

Consultas odontógicas recuperativas:

  • Extracciones
  • Curaciones
  • Endodoncias simples donde no intervengan cirugías
  • Profilaxis u otros de capa simple.

Consultas Preventivas cubiertas al 100%:

  • Odontograma

  • Profilaxis
  • Fluorización

Coordinar una cita con el proveedor de servicios odontológicos afiliado al plan de salud. Al momento de la atención con el proveedor de servicio odontológico, presentar:

  • Documento de identidad (DNI o carné de extranjería)

  • Cancelar en caja el copago (fijo y variable) indicado en el plan de saludcontratado

  • Antes de concertar una consulta, verificar si el Centro Odontológico elegido forma parte del plan de salud contratado, así como sus copagos fijos y variables que deberá efectuar.
  • El deducible y coaseguro es por cada pieza tratada y terminada, según su plan de salud.

Atención Oftalmológica

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Bajo este beneficio los asegurados tendrán opción a atenciones ambulatorias, por emergencias y operaciones ambulatorias en la red de clínicas o centros oftalmológicos detallada en el plan de salud contratado. También otorga cobertura preventiva para un examen de:

  • Agudeza visual
  • Medición de vista
  • Presión ocular
  • Fondo de ojo

Una vez por año en los centros oftalmológicos afiliados al plan de salud contratado. El procedimiento de atención es idéntico al proceso de atención ambulatorio, sea éste al crédito o al reembolso (de acuerdo al plan de salud).

Antes de concertar una consulta, verificar si la clínica elegida o el centro oftalmológico elegido forma parte del plan de salud contratado, así como sus copagos fijos y variables que deberá efectuar.

Control del niño sano e inmunizaciones

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Se refiere a la evaluación mensual con el pediatra durante el primer año de vida del recién nacido. Esta evaluación mensual con el pediatra solo cubre la consulta de control, no considera: farmacia, exámenes especiales o auxiliares. En caso se indiquen medicinas o exámenes adicionales se aplicará el coaseguro como si tratase de una atención ambulatoria.

Atención ante emergencia accidental y médica

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Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que manifiesta una alteración de la salud y que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que puedan dejar secuelas invalidantes en la persona. Las atenciones deberán realizarse dentro de las 24 horas de producido el evento.

  • Dirigirse a una de las clínicas afiliadas al plan de salud
  • Presentar documento de identidad
  • La clínica procederá a brindar la atención requerida

Ante cualquier emergencia que ocurra le recordamos que puede:
  • El empleador podrá coordinar con MAPFRE EPS, si es necesario contar con una solicitud de beneficios para atención ambulatoria; este documento deberá estar sellado y firmado por una persona autorizada de la empresa.
  • Será atendido por un médico operador quien solicitará los datos del paciente (nombres, edad, póliza, etc.), un detalle rápido de la situación (síntomas, tipo de emergencia, antecedentes, etc.). Asimismo, realizará una evaluación de la situación y coordinará la mejor forma de solucionarla.
  • En caso de ser necesario el envío de una ambulancia el médico coordinará el traslado de la misma. Si el paciente requiere ser trasladado a una clínica, la ambulancia procederá a realizarlo (la cobertura es al 100%).

  • Por el Norte hasta: Av. Túpac Amaru Km. 13 - Cdra. 30 Comas, Túpac Amaru con Tomás Valle San Martín de Porres, todo Independencia.
  • Por el Oeste: La Punta- Callao, Aeropuerto.
  • Por el Centro hasta: Av. Argentina Cdra. 64 cruce Av. Universitaria, Metro de los Olivos con Alcázar, Piedra Liza y Morro de Arica- Rímac.
  • Por el Sur hasta: Puente de Villa Chorrillos, La Encantada, Cedros de Villa, Av. Huaylas, Av. Los Héroes Cdra. 14, alrededores Parque Recreacional Huayna Cápac.
  • Por el Este: San Juan de Lurigancho (hasta Clínica Limatambo), Ovalo Santa Anita.

  • En caso de atenderse en una clínica u hospital no afiliado a MAPFRE EPS, se deberán de cancelar al momento de la atención todos los gastos realizados y presentarlos posteriormente para el reembolso respectivo, siempre que el plan contratado cuente con este beneficio.
  • La persona que define la emergencia médica y/o accidental es el médico tratante de la clínica u hospital.
  • Para aquellos casos de emergencias accidentales o médicas que requieran de hospitalización y/o procedimientos fuera de emergencia, se aplicarán las condiciones vigentes del beneficio Hospitalario o Ambulatorio de su plan de salud (incluyendo copagos fijos y variables). Los gastos realizados en el servicio de emergencia serán cubiertos por MAPFRE EPS al 100%.
  • Atención al 100% para continuidades de emergencias accidentales de forma ambulatoria, hasta el alta del afiliado (incluye controles y supervisión de resultados de exámenes diagnósticos ambulatorias).
  • La continuación de Emergencia Accidental ambulatoria será cubierta al 100% hasta un período de 90 días (incluye terapias físicas). Las condiciones después de los 90 días tienen copagos ambulatorios de acuerdo al plan de salud.
  • Los gastos en emergencia previos a la hospitalización, realizados en el tópico son cubiertos por MAPFRE EPS al 100%. Cuando la atención de emergencia requiera de hospitalización y/o ingreso a sala de operaciones se aplicarán las condiciones vigentes del beneficio hospitalario o ambulatorio (incluyendo copagos) que se indica en el plan de salud.
  • Por mandato normativo, se ha previsto que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) sea el primero en cubrir indemnizaciones y prestaciones de los accidentes de tránsito bajo su cobertura, excluyendo a las del sistema de seguridad social, dentro de las cuales se encuentran las EPS. El Afiliado debe iniciar su tratamiento con el SOAT y en caso este excediera sus límites de cobertura, podrá hacer uso de su plan EPS de acuerdo a las condiciones y limitaciones que se establecen en el plan de salud contratado.

Esta cobertura se otorga a nivel nacional en vuelo comercial a través de una línea aérea con itinerario regular, de acuerdo a lo estipulado en el plan de beneficios contratado. Se activa cuando exista una emergencia accidental y/o médica y no se cuente dentro de la zona de influencia con los servicios médicos adecuados para el tratamiento respectivo, asimismo la evacuación se brindará al lugar más cercano donde exista la debida capacidad médica para la atención.

Cabe destacar que no se cubren traslados que no sean motivados por una atención de emergencia accidental y/o médica.

Dentro de la cobertura de evacuación se cubre los servicios médicos y de apoyo requeridos para el traslado.

  • El médico debe emitir un informe, indicando que el paciente se encuentra en condiciones de poder realizar el viaje.
  • Comunicarse con nuestro Servicio Integral de Asistencia y Consultas SI24 y proporcionar la información solicitada.
  • De cumplir los criterios, se procede a la autorización de la evacuación, medio de transporte y lugar de destino.
  • Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.

Medicina física y rehabilitación

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Este beneficio otorga cobertura para aquellos casos en los que como consecuencia de un accidente o enfermedad (cubiertos por el plan contratado con MAPFRE EPS) el médico tratante indique rehabilitación y/o terapia física.

  • Las atenciones serán brindadas a través de la red de proveedores de servicios de salud detallada en el plan para esta cobertura.
  • Toda continuidad por rehabilitación se cubre con deducible y coaseguro ambulatorio según su plan de salud.
  • La cobertura se dará al 100% si esta proviene de una emergencia accidental hasta un período de 90 días.

Enfermedades congénitas

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Las enfermedades congénitas son todas aquellas que se producen en la etapa de gestación. A todos los nacidos dentro de la vigencia de la póliza y cuyo nacimiento haya sido cubierto por MAPFRE EPS, se les otorgará cobertura por enfermedades congénitas siempre que el plan de salud contratado otorgue este beneficio.

  • Las enfermedades congénitas serán cubiertas según las condiciones detalladas en el plan de salud contratado.
  • El procedimiento de atención es el mismo que corresponde a una atención ambulatoria, de emergencia u hospitalización según sea el caso.
  • La inscripción del recién nacido, debe realizarse en un plazo hasta 30 días desde su fecha de nacimiento, para poder gozar de este beneficio.

Programa de salud mental

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El plan de salud otorga cobertura para un programa ambulatorio que incluye trastornos psiquiátricos o psicológicos.

Este beneficio está orientado para:

  • Niños

  • Adolescentes
  • Adultos
  • Tercera edad

Cabe destacar que este programa de salud mental no incluye medicamentos, hospitalizaciones ni tratamientos por emergencias.

Este beneficio sólo se brinda al titular y a sus derechohabientes legales.

Consejería psicológica

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El plan de salud otorga cobertura de ayuda psicológica ambulatoria para el paciente y familia en los casos de enfermedades oncológicas, pérdida de miembros, por nacimientos con enfermedades congénitas, parálisis permanente, pacientes terminales y quemaduras de segundo grado.

  • El número de sesiones de consejería individual es de 3 y en el caso de consejería familiar es de 2.
  • Este beneficio será cubierto al 100% una vez al año.

Prótesis quirúrgicas

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A través de este beneficio se otorga cobertura a todos aquellos casos en los que como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza, requieran la colocación de prótesis internas.

  • No se encuentran cubiertas ningún tipo de prótesis dentales y prótesis ortopédicas externas, implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos.
  • Se aplican las condiciones y coberturas detalladas en el plan de salud contratado.
  • Para la atención, se deberá solicitar carta de garantía. El trámite se asemeja al procedimiento de atención hospitalaria: se debe solicitar un presupuesto con la indicación del médico tratante; la clínica se encargará de realizar el trámite ante MAPFRE EPS.
  • Para tener derecho a la cobertura, esta deberá estar indicada en su plan de salud.

Segunda opinión el extranjero y nacional

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Algunas intervenciones quirúrgicas, en razón a su complejidad, podrían requerir algún manejo terapéutico especial. Estos casos pueden ser evaluados por especialistas de reconocida experiencia a nivel nacional o también por un especialista internacional, consiste en el envío de historia clínica y exámenes auxiliares del paciente. La selección y aprobación de tales especialistas es responsabilidad de MAPFRE EPS. La EPS entregará el informe con las conclusiones respectivas al paciente.

  • Este beneficio no cubre el viaje o traslado del paciente o de sus familiares al lugar donde se realizará la segunda opinión.
  • Para tener derecho a esta cobertura deberá estar indicada en su plan de salud.

Sepelio

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En caso de fallecimiento del trabajador o sus derechohabientes, los gastos originados por el sepelio serán cubiertos por la póliza de EPS siempre que el plan contratado cuente con esta cobertura.

  • La cobertura se otorgará en la relación de proveedores afiliados y según condiciones indicadas en el plan de salud.
  • El servicio incluye Sepultura en Campo Santo Mapfre Huachipa.
  • Servicio Funerario, Ataúd Natural, Capilla Ardiente, Preparación Tanatológica, Trámites y Asesoría, Instalación de servicio, Carroza de lujo, Coche de flores, Velatorio, Cargadores, Aviso def. 2 x 1 El Comercio, Coaster Tipo Turismo, Aparato Floral-Lágrima. Llamar al SI24 (213-7373 para Lima y 0801-11133 para provincias).

Cobertura de período de lactancia

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En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares (titular, cónyuge e hijos menor a 18 años) que cuenten con un mínimo de 5 meses de aportación, consecutivos o no consecutivos durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta un máximo de 06 meses (de acuerdo a la tabla de cobertura indicada), a través de MAPFRE EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta un máximo de 12 meses a través de ESSALUD.


Tabla de cobertura según aportaciones:


Periodos aportados en los 3 años previos al cese Total del período de lactancia Cobertura de capa simple (MAPFRE EPS) y capa compleja (Essalud) Cobertura de capa compleja y maternidad (Essalud)
De 5 a 9 meses 2 meses Primer mes Segundo mes
De 10 a 14 meses 4 meses 2 primeros meses 2 siguientes meses
De 15 a 19 meses 6 meses 3 primeros meses 3 siguientes meses
De 20 a 24 meses 8 meses 4 primeros meses 4 siguientes meses
De 25 a 29 meses 10 meses 5 primeros meses 5 siguientes meses
De 30 a más meses 12 meses 6 primeros meses 6 siguientes meses

  1. En el centro de Essalud indicado por el Empleador se deberá recabar el "certificado por latencia".
  2. Deberá acercarse a las oficinas de MAPFRE EPS con original y copia simple de los siguientes documentos: Certificado de latencia otorgado por Essalud, documento de Identidad, liquidación de beneficios sociales.
  3. Se entregará una constancia de latencia donde se indicará los nombres de las personas que podrán recibir atención médica.

  • Esta cobertura no incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos con registro SUNASA.
  • La atención se brindará a través de la Clínica Stella Maris y clínicas afiliadas en provincias.
  • No cubre las atenciones de hijos mayores de 18 años y padres.
  • Esta atención médica es únicamente para diagnósticos de capa simple, por el período determinado según la cantidad de aportaciones.
  • El trámite es personal.
  • Esta cobertura se extingue cuando el titular se haya reubicado laboralmente o cuando se llegue al periodo de tiempo máximo de cobertura, lo que ocurra primero.Esta cobertura no incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos con registro SUNASA.
  • La atención se brindará a través de la Clínica Stella Maris y clínicas afiliadas en provincias.
  • No cubre las atenciones de hijos mayores de 18 años y padres.
  • Esta atención médica es únicamente para diagnósticos de capa simple, por el período determinado según la cantidad de aportaciones.
  • El trámite es personal.
  • Esta cobertura se extingue cuando el titular se haya reubicado laboralmente o cuando se llegue al periodo de tiempo máximo de cobertura, lo que ocurra primero.

Referencia a Essalud

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Al estar inscrito en EsSalud, el asegurado podrá recibir atención por diagnósticos de Capa Compleja y deberá tramitar su carta de referencia a través de MAPFRE EPS.

El afiliado deberá acercarse a las oficinas de atención al cliente de MAPFRE EPS con los siguientes documentos:

  1. Formato de Referencia a EsSalud (Informe médico firmado y sellado por el médico tratante).
  2. Solicitud Voluntaria de Referencia firmada por el titular (Consentimiento informado).

Con esta información, MAPFRE EPS emitirá la carta de Referencia a EsSalud y se le otorgará al interesado.

Este beneficio sólo se brinda al titular y a sus derechohabientes legales.

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